绍兴市医疗保障局 绍兴市财政局关于印发《绍兴市政策性长期护理保险实施办法（试行）》的通知

为推动政策性长期护理保险落地实施，根据《绍兴市构建多层次长期护理保障体系实施方案（试行）》（绍政办发〔2024〕17号)和《绍兴市医疗保障局 绍兴市财政局 国家税务总局绍兴市税务局关于确定全市政策性长期护理保险筹资标准的通知》（绍市医保〔2024〕30号)文件精神，制定本实施办法。

一、参保对象

参加我市职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）和城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)参保人员，同步参加政策性长期护理保险（以下简称“长护险”）。

二、缴费标准和方式

长护险按自然年度参保并缴费，由用人单位、个人、基本医疗保险基金以及财政共同分担。起步阶段，按每人每年90元的标准定额筹资。

（一）职工医保参保人员

职工医保在职职工由用人单位和个人按同比例1:1分担；单位部分纳入职工医保费统一征缴，个人部分由本人当年个人账户代扣；退休人员由统筹基金和本人按同比例1:1分担，个人部分由本人当年个人账户代扣。参加职工医保的灵活就业人员参照在职职工执行。

（二）居民医保参保人员

城乡居民由个人和各区、县（市）财政按1:2比例分担，个人按每人每年30元缴纳，各区、县（市）财政按每人每年60元补贴。参保人员个人缴费部分在缴纳居民医保个人保费时一并缴纳。居民医保资助参保对象，其长护险个人承担部分由各区、县（市）财政全额补助。

对年中新参加职工医保或居民医保的人员，其长护险按全年标准缴纳；对年中退出职工医保或居民医保、年度中新增资助参保对象，其已缴纳的长护险费不予退回。

三、待遇保障

（一）享受条件

1.申请评估及接受基本护理服务时，居住地在本市行政区域内；

2.正常享受职工医保或居民医保待遇；

3.经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上，或因年老失能的参保人员，经评估认定为重度失能的。

（二）保障范围

重度失能参保人员，接受长护险定点护理机构（以下简称定点护理机构）提供基本护理服务所发生的费用，由长护险基金支付。基本护理服务包括生活照料服务和医疗护理服务等项目。项目管理执行《长期护理保险护理服务供给规范》（浙江省地方标准DB33/T2430-2022）。

下列情形发生的费用，不纳入长护险基金支付范围：应当由医疗、工伤保险基金支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；非协议管理定点机构发生的；其他法律、法规及上级文件规定不予支付的。

对参保人员同时符合长护险、养老护理补贴等申领条件的，原则上根据本人意愿享受其中一项补贴政策，并结合机构、社区和居家护理实际做好政策衔接。享受特困人员和完全失能低保老年人入住养老机构照护护理政策的对象，不同时享受长护险待遇。

（三）支付标准

长护险根据不同护理服务方式，实行差别化待遇保障政策。

1.机构护理。指由定点护理机构所提供的护理服务。

选择机构护理的，符合长护险支付范围的费用，由长护险基金支付，支付比例为70%。最高支付限额：重度失能I级人员为40元/床日，重度失能Ⅱ级人员为50元/床日，重度失能Ⅲ级人员为60元/床日。

2.居家护理。指由定点护理机构派出专门护理人员提供上门护理服务。

选择居家护理的，符合长护险支付范围的费用，按75元/小时计算，支付比例80%。根据失能等级享受规定时长的护理服务：重度失能I级人员每月不超过20个小时，重度失能Ⅱ级人员每月不超过25个小时，重度失能Ⅲ级人员每月不超过30个小时。

（四）待遇核准

1.经评估符合长护险待遇享受条件的，其待遇从出具评估结论的次月起开始享受。

2.参保人员在享受长护险待遇期间中断基本医疗保险待遇的，其长护险待遇同步中断；基本医疗保险待遇恢复后，长护险待遇同步恢复。

3.参保人员在享受长护险待遇期间不变更护理服务方式，变更定点护理机构的，由原定点护理机构办理费用结算手续。选择变更后的定点护理机构后，从次日起继续享受长护险待遇。

4.参保人员在享受长护险待遇期间变更护理服务方式的，由原定点护理机构办理费用结算手续。选择新的长护险护理机构和护理服务方式后，从次月起继续享受长护险待遇。

5.已享受长护险待遇的失能人员，经重新评估，不符合重度失能条件的，自重新评估结论作出次日起停止享受长护险待遇。

6.评估为新的失能等级的参保人员，其待遇从出具评估结论的次月起开始享受。

7.已享受长护险待遇的失能人员，因病情需要到医保定点医疗机构住院治疗的，定点护理机构应从参保人入院次日起暂停长护险待遇，从出院之日起恢复其按规定可享受的长护险待遇。

8.长护险享受待遇人员死亡的，自死亡次日起终止享受长护险相关待遇。

（五）待遇结算

居家护理和机构护理发生的符合长护险基金支付的费用，由经办合作机构（按规定通过公开招标选择的第三方机构）与定点护理机构直接结算，其余费用由参保人员或家属与定点护理机构进行结算。

四、评估管理

市级建立绍兴市失能等级评估专家指导委员会，负责指导督促全市失能等级评估的开展、对各区、县（市）评估专家的培训和考核、参与失能评估争议问题的裁定等工作。各区、县（市）建立失能等级评估小组，会同当地卫健局建立评估专家库，按参保人员入住机构或居住所在区域开展评估工作。评估结果在全市跨区域互认。

失能等级评估依据《长期护理保障失能等级评估规范》（浙江省地方标准DB33/T2476-2022）分为初次评估、重新评估、争议复评。失能等级评估结论分为四级，分别为基本正常、轻度失能、中度失能、重度失能。重度失能区分为重度失能I级、重度失能Ⅱ级、重度失能Ⅲ级。

参保人员申请失能等级评估，由本人或代理人通过浙里办、医保经办机构窗口或定点护理机构等途径提出申请。鼓励金融机构利用网点优势积极参与经办服务。加快推进失能等级评估线上申请。

五、服务管理

（一）确定定点护理机构

符合规定条件的养老、医疗、残疾人托养机构和医养结合机构，以及其他从事照料护理的法人、组织可以向当地医保经办机构申请长护险定点。

经办机构按照规定对申请定点的机构进行受理申请、现场查勘、评审公示、签订协议。

（二）签订机构服务协议

由各区、县（市）医保经办机构与定点护理机构签订定点服务协议,明确双方的权利义务，约定服务范围、结算标准、结算方式、违约责任、争议处理等。

（三）开展护理服务

定点护理机构与参保人员或其家属协商一致并签订服务协议后，按照绍兴市长护险护理服务管理办法的规定提供护理服务。定点护理机构应主动公开服务场所、规模、人员，以及服务内容、收费价格、服务标准等基础信息，供参保人员根据其自身条件和需要进行选择。参保人员或其家属对护理服务质量进行监督和评价。

（四）建立服务质量保证金制度

各级医保经办机构要建立对定点护理机构的日常管理和协议年度考核办法。建立服务质量保证金制度，每月经办合作机构应支付定点护理机构的服务费用，按5%比例预留作为服务质量保证金，并根据该机构年度协议履行情况、考核结果等，进行服务质量保证金年度清算。

六、经办管理

各级医保经办机构负责长护险的日常经办服务管理，委托经办合作机构协助开展政策宣传、失能评估、待遇确认、费用审核、资金拨付、服务监管、统计分析等具体经办业务。

（一）市级医保经办机构

1.协助市级医保行政部门拟定长护险配套政策文件，制定长护险经办规程、协议文本（范本）、协议考核办法和对经办合作机构的考核办法；

2.指导区、县（市）医保经办机构开展日常工作；

3.对招标选定的经办合作机构进行指导、监管和考核；

4.负责长护险基金预决算，根据合同约定向经办合作机构拨付基金并完成年度清算；

5.负责全市长护险政策宣传和培训工作；

6.负责长护险信息系统的信息化建设对接工作；

7.负责对全市的评估人员开展同质化培训和考核，并开展全市失能等级评估工作质量控制管理；

8.负责建立服务热线，加强对经办合作机构的指导管理。

（二）各区、县（市）医保经办机构

1.负责确定定点护理机构及签订协议，对定点护理机构开展日常监督管理，并做好年度考核；

2.负责协调指导对应的经办合作机构按照合同开展相关工作，并加强对经办机构的日常管理；

3.负责护理费用复审工作、结算拨付失能评估费用及组织辖区内宣传及培训工作。

（三）经办合作机构

在统筹地区医疗保障经办机构指导下，开展包括但不限于以下业务：

1.政策宣传与咨询、投诉举报线索受理；

2.配合开展申请受理及材料审核工作；

3.参与失能评估工作；

4.协助开展定点护理机构申请受理、材料初审、综合审核以及失能评估费用和护理服务费用初审、计算和拨付护理服务费用等事务性工作；

5.协助做好定点护理机构日常检查、服务质量检查等工作；

6.协助开展争议复评、重新评估等工作；

7.协助做好信息系统运用和档案管理工作；

8.协助做好相关业务培训及合同约定的其他工作。

七、基金和账户管理

（一）账户管理

长护险基金实行市级统筹，按照社会保险基金财务管理制度要求，纳入市级财政专户管理。市级和各区、县（市）医保经办机构开设长护险基金支出户，单独列账，独立核算、专款专用。基金按年结算，当年不足支付的，通过动用历年结余或调整政策解决。

（二）基金划转

职工长护险保费个人承担部分于每年1月从职工医保个人账户中划转；用人单位承担部分和医保统筹基金为退休人员承担部分，按照上年度末职工医保参保缴费人数，于每年2月底前一次性从职工医保当年统筹基金中按年划转。居民长护险保费按当年年初居民医保参保缴费人数，于每年2月底前一次性从居民医保基金中按年划转。

长护险参保人员当年增减人数保费清算根据省医保部门相关规定执行。

（三）基金使用范围

符合规定的长护险待遇支付费用、失能评估费用、委托第三方经办费用，由长护险基金支付。

（四）评估费用标准

在定点护理机构开展初次评估、重新评估的，每名评估专家评估一名参保人员的失能评估费用标准为100元（含税）；居家上门开展上述评估的，每名评估专家评估一名参保人员的失能评估费用标准为150元（含税）。开展争议复评工作，每名评估专家评估一名参保人员的失能评估费用标准为200元（含税）。失能评估费用，由各区、县（市）医保经办机构在评估完成后的次季度第一个月向评估专家进行拨付。

八、监督管理

（一）医保主管部门要建立多维度监管评价体系，建立行业自律、社会监督、协议管理和合同管理四位一体的监管体系，提升长护险服务监管实效。发挥社会监督作用，设立公开举报投诉电话，重点对参保人员享受待遇资格、定点护理机构提供的护理服务质量进行监督。

（二）医保经办机构根据定点护理机构协议管理办法及协议约定条款，通过实地检查、智能监控等措施，加强对定点护理机构及其护理人员履行协议情况的日常巡查，按照绍兴市长期护理保险定点护理机构考核办法对定点护理机构进行考核。

（三）医保经办机构根据相关规定和合同条款，每年对经办合作机构的制度建设、财务规范、人员配备、经办响应、待遇支付、服务监管、宣传培训、满意度等情况进行监管和考核。

（四）定点护理机构违反长护险管理规定和协议约定，存在虚假服务、套取基金等违规行为，造成长护险基金损失的，由医保部门根据相关规定作出处理；情节严重的，解除长护险定点服务协议。

九、其他事项

（一）《绍兴市长期护理保险失能等级评估实施细则（试行）》《绍兴市长期护理保险定点护理机构协议管理办法(试行)》《绍兴市长期护理保险护理服务管理办法》等配套文件另行制定。

（二）本办法自2025年1月1日起施行。如国家、省相关办法调整，按国家、省相关规定执行。