《绍兴市政策性长期护理保险实施办法（试行）》的政策解读

日前，绍兴市医疗保障局、绍兴市财政局联合出台了《绍兴市政策性长期护理保险实施办法（试行）》（绍市医保〔2024〕30号），现解读如下：

一、政策背景

为确保我市政策性长期护理保险的平稳落地，根据省、市相关文件精神，结合我市实际，经广泛、充分征求意见后，经市政府常务会审议通过后，于10月31日出台了《绍兴市政策性长期护理保险实施办法（试行）》。

二、文件依据

《绍兴市构建多层次长期护理保障体系实施方案（试行）》（绍政办发〔2024〕17号)和《绍兴市医疗保障局 绍兴市财政局 国家税务总局绍兴市税务局关于确定全市政策性长期护理保险筹资标准的通知》（绍市医保〔2024〕30号)。

三、主要内容

（一）参保对象

我市基本医保参保人员同步参加

（二）缴费标准和方式

长护险按自然年度参保并缴费，由用人单位、个人、基本医疗保险基金以及财政共同分担，每人每年90元的标准定额筹资。在职职工（包含灵活就业）及退休人员个人缴纳45元，从当年个人账户代扣。城乡居民个人按每年30元缴纳在缴纳城乡居民医保个人保费时一并缴纳。

（三）待遇保障

符合规定条件的重度失能人员可以在长护险定点护理机构接受基本护理服务所发生的费用，由长护险基金支付。

下列情形发生的费用，不纳入长护险基金支付范围：应当由医疗、工伤保险基金支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；非协议管理定点机构发生的；其他法律、法规及上级文件规定不予支付的。

对参保人员同时符合长护险、养老护理补贴等申领条件的，原则上根据本人意愿享受其中一项补贴政策。享受特困人员和完全失能低保老年人入住养老机构照护护理政策的对象，不同时享受长护险待遇。

选择机构护理的，符合长护险支付范围的费用，由长护险基金支付，支付比例为70%。最高支付限额：重度失能I级人员为40元/床日，重度失能Ⅱ级人员为50元/床日，重度失能Ⅲ级人员为60元/床日。

选择居家护理的，符合长护险支付范围的费用，按75元/小时计算，支付比例80%。根据失能等级享受规定时长的护理服务：重度失能I级人员每月不超过20个小时，重度失能Ⅱ级人员每月不超过25个小时，重度失能Ⅲ级人员每月不超过30个小时。

符合长护险享受条件的人员在评估结论做出次月起可享受待遇；基本医保待遇中断，长护险待遇同步中断；变更护理机构的，选择好机构后次日继续享受待遇；同机构变更护理方式的，次月起继续享受待遇；重新评估不符合重度失能条件的，次日起暂停待遇；评估为新的失能等级的参保人员，从出具评估结论的次月开始享受； 因病情需要到医保定点医疗机构住院治疗的，入院次日暂停待遇，出院之日恢复待遇；死亡的，死亡次日暂停待遇。

符合长护险基金支付的费用，由经办合作机构与定点护理机构直接结算，其余费用由参保人员或家属与定点护理机构进行结算。

（四）评估管理

市级建立绍兴市失能等级评估专家指导委员会，各区、县（市）建立失能等级评估小组，会同当地卫健局建立评估专家库。

失能等级评估依据《长期护理保障失能等级评估规范》（浙江省地方标准DB33/T2476-2022）执行。

参保人员申请失能等级评估，由本人或代理人通过浙里办、医保经办机构窗口或定点护理机构等途径提出申请。

（五）服务管理

符合规定条件的养老、医疗、残疾人托养机构和医养结合机构，以及其他从事照料护理的法人、组织可以向当地医保经办机构申请长护险定点。

定点护理机构需与各区、县（市）医保经办机构签订定点服务协议并主动公开服务场所、规模、人员，以及服务内容、收费价格、服务标准等基础信息。

各级医保经办机构建立定点护理机构的日常管理和协议年度考核办法。预留5%的服务费用作为服务质量保证金，根据机构年度协议履行情况、考核结果等，进行服务质量保证金年度清算。

（六）经办管理

各级医保经办机构负责长护险的日常经办服务管理，委托经办合作机构协助开展政策宣传、失能评估、待遇确认、费用审核、资金拨付、服务监管、统计分析等具体经办业务。

（七）基金和账户管理

长护险基金实行市级统筹，市级和各区、县（市）医保经办机构开设长护险基金支出户，单独列账，独立核算、专款专用。

职工长护险保费个人承担部分于每年1月从职工医保个人账户中划转；用人单位承担部分和医保统筹基金为退休人员承担部分，按照上年度末职工医保参保缴费人数，于每年2月底前一次性从职工医保当年统筹基金中按年划转。居民长护险保费按当年年初居民医保参保缴费人数，于每年2月底前一次性从居民医保基金中按年划转。

长护险参保人员当年增减人数保费清算根据省医保部门相关规定执行。

符合规定的长护险待遇支付费用、失能评估费用、委托第三方经办费用，由长护险基金支付。

在定点护理机构开展初次评估、重新评估的，每名评估专家评估一名参保人员的失能评估费用标准为100元（含税）；居家上门开展上述评估的，每名评估专家评估一名参保人员的失能评估费用标准为150元（含税）。开展争议复评工作，每名评估专家评估一名参保人员的失能评估费用标准为200元（含税）。失能评估费用，由各区、县（市）医保经办机构在评估完成后的次季度第一个月向评估专家进行拨付。

（八）监督管理

医保主管部门要建立多维度监管评价体系；医保经办机构根据定点护理机构协议管理办法及协议约定条款，按照绍兴市长期护理保险定点护理机构考核办法对定点护理机构进行考核；医保经办机构根据相关规定和合同条款，每年对经办合作机构进行监管和考核；定点护理机构违反长护险管理规定和协议约定由医保部门根据相关规定作出处理，情节严重的，解除长护险定点服务协议。

本通知自2025年1月1日起开始执行。

解读机关：绍兴市医疗保障局

解读人员：王佳、王伟红

联系方式：89115881