广东省医疗保障局关于印发《广东省医疗救助经办规程（试行）》的通知

各地级以上市医疗保障局：

　　为规范统一全省医疗救助经办管理，持续提升一体化服务水平，现将《广东省医疗救助经办规程（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。执行过程中遇到的问题，请径向省医保局反映。

　　广东省医疗保障局

　　2024年8月26日

广东省医疗救助经办规程（试行）

第一章  总 则

　　第一条 为规范统一全省医疗救助经办管理，持续提升一体化服务水平，切实保障医疗救助对象基本医疗保障待遇权益，根据有关文件规定制定本规程。

　　第二条 全省各级医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）经办医疗救助业务适用本规程。

　　第三条 省医疗保障部门负责制定全省医疗救助经办规程；省级经办机构指导各统筹区经办机构开展医疗救助业务经办。

　　各地级以上市医疗保障部门可结合本统筹区实际制定本市医疗救助经办规程；经办机构负责做好医疗救助经办工作，按照“谁办理、谁负责”原则，对在国家医疗保障信息系统（以下简称“国家医保信息平台”）办理业务的合法性、真实性、准确性、完整性负责。

　　第四条 本规程涉及需要医疗救助对象提供的证照材料，可通过政府部门内部核查和部门间信息共享等方式获取的，不再要求医疗救助对象提供。

第二章  医疗救助对象参保管理

　　第五条 经办机构收到相关部门推送的特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员等符合本统筹区资助参保医疗救助对象范围的人员信息后，应当在2个工作日内做好上述人员参加城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）登记工作。

　　经办机构为医疗救助对象登记参保前，应当通过国家医保信息平台等核查其获得上述身份资格认定之日（不含当日）前的参保情况，并按照下列情形办理：

　　（一）未参加基本医疗保险的，经办机构应当通过国家医保信息平台标识其人员身份类别，并为其办理当年度的参保登记；

　　（二）已参加本统筹区居民医保的，经办机构按规定为其办理下一年度的参保手续；

　　（三）已参加本统筹区以外居民医保的，经办机构在征得本人同意后，按规定为其办理下一年度的参保登记；

　　（四）已参加职工基本医疗保险的，按照统筹区规定执行。

　　居民医保实行按月度参保的统筹区，从其规定。

　　第六条 符合第五条规定的医疗救助对象原则上实行“先登记参保、后补助缴费”，经办机构办理参保登记后，应即时通过国家医保信息平台，为符合本统筹区当年度资助参保的医疗救助对象生成“缴费台账”，并将上述人员参保信息、资助标准等推送至征缴部门。

　　上述医疗救助对象身份有效期跨两个医保年度且本年度已参保的，经办机构应当在集中征缴期内资助其参加下一年度居民医保。

　　居民医保实行按月度参保的统筹区，从其规定。

　　第七条 各级经办机构应当强化数智化建设，持续优化“符合资助条件的救助对象参加城乡居民基本医疗保险个人缴费补贴”免申即享服务，不断提升适残化、适老化经办服务水平。

　　第八条 经办机构应当免费向医疗救助对象提供查询核对医疗保险参保和享受医疗救助待遇记录、医疗救助咨询等相关服务。

第三章 待遇支付管理

　　第九条 经办机构应当及时核发医疗救助对象的医疗救助待遇，医疗救助对象的待遇享受期按照以下规定执行：

　　（一）收入型医疗救助对象待遇享受期自其特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员等身份认定之日（含当日）至身份终止之日（含当日）。

　　（二）支出型医疗救助对象医疗救助待遇享受起始时间为支出型困难家庭资格认定之日前12个月的同日，如无相同日期则以前1日为准，终止时间为其身份终止之日（含当日）。

　　第十条 医疗救助对象享受待遇的时间原则上以出院或门诊就诊时间为准。在住院治疗期间获得、终止或变更医疗救助身份的，当次住院按照就高不就低原则享受医疗救助待遇。

　　第十一条 各地要加强医疗保险和医疗救助费用结算的有效衔接，完善系统建设，优化基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”直接结算；探索推进资格认定地、参保地不一致的医疗救助对象医疗费用直接结算，拓展“一站式”结算服务效能。

　　第十二条 经办机构应当按照“参保地规定的基本医疗保险政策、医疗救助对象身份认定地救助标准、就医地管理”的要求，为医疗救助对象提供便捷高效的异地就医直接结算服务。

　　按参保地规定转诊的医疗救助对象，符合其身份认定地医疗救助支付政策的医疗费用纳入医疗救助范围。

　　未按规定转诊的医疗救助对象所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。

　　医疗救助对象在开通异地联网结算的定点医疗机构就医，发生的属于医疗救助基金支付范围的合规医疗费用，原则上通过国家、省级异地就医结算系统直接结算。

　　第十三条 医疗救助对象因非主观原因未能享受“一站式”结算服务向经办机构申请手工（零星）报销的，经办机构应当按照《全省医疗保障经办政务服务事项清单》办理。

　　第十四条  经办机构应当加强定点医疗机构协议管理，完善协议文本，明确要求定点医疗机构落实“先诊疗后付费”，强化其费用管控主体责任。

第四章 基金财务管理

　　第十五条 医疗救助基金纳入市级社会保障基金财政专户（以下简称“财政专户”）管理，各市级经办机构单独设立医疗救助基金支出户，实行专账核算、专项管理、专款专用、统收统支。市级经办机构应做好医疗救助基金建账和记账工作。

　　第十六条 医疗救助基金会计核算采用收付实现制，会计记账采用借贷记账法，会计期间采用公历制起讫日期。

　　第十七条 根据国家统一的社会保险基金会计制度规定，合理设置和使用会计科目及明细科目，真实完整记录、核算医疗救助基金收支情况。医疗救助基金收入通过“财政专户存款”“财政补贴收入”“利息收入”“其他收入”等科目核算。经办机构请款及划转年度预付款时通过“支出户存款”“暂付款”“财政专户存款”等科目核算。医疗救助基金支出通过“医疗救助待遇支出”“暂付款”“支出户存款”科目核算，“医疗救助待遇支出”科目下设“资助参保支出”“门诊救助支出”“住院救助支出”等进行明细核算。

　　第十八条 市级经办机构应当定期做好医疗救助基金清理和对账工作，每年与同级财政部门开展不少于年中、年末两次对账；年度末，经办机构应按要求向同级医疗保障行政部门报送医疗救助基金年度执行情况及相关说明，经医疗保障行政部门审核后报同级财政部门。

　　第十九条 市级经办机构及时审核确认并汇总医疗救助对象名册及金额，向同级财政部门申请将资助参保款项划拨至医疗救助基金支出户，再由医疗救助基金支出户拨付到基本医疗保险基金财政专户。

　　第二十条 市级经办机构向定点医药机构拨付费用前要按规定进行审批，从医疗救助基金支出户向定点医药机构支付医疗费用。

　　手工（零星）报销的医疗救助费用从医疗救助基金支出户中支付。

　　第二十一条 市级经办机构于每年年初按照上年度实际费用的25%测算（以十万元为整数）医疗救助预付款额度，将预付款从财政部门请款至医疗救助基金支出户，每月月结后，按照实际结算金额于5个工作日内向同级财政部门发起补足申请。医疗救助预付款专项用于医疗救助结算，每年年末余额结转下一年度抵减预付款额度。其中，医疗救助预付款中异地就医部分的测算和划拨按省内和跨省异地就医直接结算有关规定执行。

　　第二十二条 经办机构应建立医疗救助基金运行分析制度和预警分析制度，做好医疗救助基金统计分析工作，强化运行监测，为政策制定提供有力支撑。

　　第二十三条 经办机构应当按照规定通过网站、公告等形式按季度向社会公布医疗救助基金的筹集和使用等情况，接受社会监督。

第五章  核查管理

　　第二十四条 经办机构应当定期核查医疗救助对象资助参保情况，发现以下情形之一的，应当及时改正，并按规定做好参保工作。

　　（一）身份信息、生存状态错误的；

　　（二）重复参保的；

　　（三）未按规定享受医疗救助资助参保待遇的；

　　（四）违反统筹区参保规定的其他情形。

　　第二十五条 经办机构应当定期核查医疗救助对象的待遇享受情况，发现有下列情形之一的，应当及时改正；对涉嫌违法违规、拒不改正或需要给予行政处罚的，移交医疗保障行政部门处理：

　　（一）未及时足额支付医疗救助待遇的；

　　（二）违规向已退出、死亡的医疗救助对象支付医疗救助待遇的；

　　（三）以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医疗救助金的；

　　（四）其他造成医疗救助基金损失的违规行为。

　　第二十六条 经办机构应当定期对定点医疗机构开展核查，发现有下列情形之一的，应当及时责令改正，并按照协议约定处理；对涉嫌违法违规并需要给予行政处罚的，移交医疗保障行政部门处理：

　　（一）未核验医疗救助对象医疗保障凭证；

　　（二）未按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务的；

　　（三）未严格落实“先诊疗后付费”的；

　　（四）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗救助基金的；

　　（五）侵占或者挪用医疗救助基金的；

　　（六）其他违反协议的行为。

　　第二十七条 经办机构应当定期开展内控风险评估和监督检查工作，发现有下列情形之一的，应当查明情况并及时改正；对涉嫌违法违规的，依法移交有关行政部门处理：

　　（一）未建立健全和落实业务、财务、安全和风险管理制度；

　　（二）未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责；

　　（三）未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况；

　　（四）其他不符合规定的情形。

第六章  附  则

　　第二十八条 本规程自2024年10月1日起施行，有效期3年。

　　第二十九条 本规程由省医疗保障部门负责解释。所涉及相关规程如有变更，或国家和省出台新规定的，从其规定。