关于进一步加强异地就医直接结算管理服务的通知

各设区市医保局、财政局：

为落实和完善异地就医结算，保障医保基金稳定运行，根据《国家医保局 财政部关于进一步加强异地就医直接结算管理服务的通知》（医保发〔2024〕21号）、《江西省人民政府办公厅关于统一规范职工基本医疗保险和大病保险政策的实施意见》（赣府厅发〔2020〕35号）要求，现就进一步加强我省异地就医直接结算管理服务工作通知如下。

一、提升异地就医经办管理服务

（一）优化异地就医经办服务。各地要常态化开展异地就医政策宣传和培训，提高社会知晓率，推动政策平稳实施，引导参保人员有序规范异地就医。进一步完善异地就医协同体系，不断提升业务经办协同能力，保障异地就医直接结算全流程顺畅办理。要夯实异地就医直接结算的信息化支撑保障，通过健全完善结算报错治理、系统运维报告、系统应急处置等机制，提升异地就医直接结算服务能力。医保经办机构要按协议约定指导定点医药机构做好异地就医人员的参保身份验证，引导未办理跨省异地备案人员及时办理备案手续。

（二）规范跨省异地就医备案办理流程。已办理跨省异地长期、异地转诊或其他跨省临时外出就医备案人员可在备案地符合条件的跨省联网定点医药机构按照规定直接结算相关医药费用。各级医保部门要按照全省医疗保障经办政务服务事项清单要求，规范异地就医备案材料。跨省异地备案要求应做到线上与线下、各地渠道与全省渠道保持一致。各地要通过线上备案告知书，将所有备案类型的备案材料、备案时效、变更时限、补办政策、相关待遇政策及参保地对外服务电话等内容完整准确清晰公布。如有异地备案经办管理、异地就医待遇政策调整等事项变更，应及时更新备案告知书。

（三）强化跨省异地就医备案管理。各级医保部门要严格执行跨省异地就医备案管理政策，原则上“先备案、后结算”。各地可探索通过政务数据共享、异地协同机制等方式开展异地备案事项核验，加强异地备案管理。跨省外出异地就医规模较大、基金运行风险较为突出的统筹地区，可结合实际调整异地就医备案管理政策条件。各地不得擅自出台视同异地就医备案或免备案规定。

二、合理调整跨省异地就医结算报销政策

依据《江西省人民政府办公厅关于统一规范职工基本医疗保险和大病保险政策的实施意见》（赣府厅发〔2020〕35号）“国家有新规定的，从其规定”要求，自2026年2月1日起跨省异地就医待遇报销结算由个人先行自付统一调整为降低支付比例。各地可根据本统筹区经济社会发展水平、群众健康需求、医保基金支撑能力和分级诊疗要求，依据就医类型合理确定跨省异地就医差异化结算报销待遇政策。其中，基金累计结余可支付月数少于6个月、参保人跨省异地就医需求较大的统筹区应防范医保基金运行风险，完善跨省临时异地就医结算报销政策，确保跨省临时外出就医人员结算报销比例与参保地同级别医疗机构保持合理差异。原则上，跨省异地转诊人员和异地急诊抢救人员支付比例降幅在10个百分点左右；非急诊且未转诊的其他跨省临时外出就医人员支付比例降幅在20个百分点左右。统筹地区差异化结算报销政策调整报省医保局、省财政厅备案同意后执行。

为保持职工居民大病保险待遇政策平衡和居民大病保险政策连贯性，跨省异地就医支付比例降幅部分不纳入居民医保大病保险起付线计算和支付范围。健全多层次医疗保障体系，充分发挥补充商业医疗保险作用，鼓励参保人员积极参加“赣惠保”，在基本医疗保险政策范围内个人自付较高的费用及政策范围外的自费费用由“赣惠保”重点保障。

三、加强异地就医结算清算

（一）强化费用审核。就医地医保部门应加强协议管理，强化监督指导，将异地就医人员纳入本地同质化管理，将所有异地就医医疗费用纳入本地智能审核和核查检查范围，指导定点医药机构将异地就医费用纳入事前提醒，进一步规范定点医疗机构诊疗结算和参保人员就医行为。就医地要落实管理责任，在定点医药机构医疗保障服务协议明确异地就医数据核对、费用监测、基金核查等内容。审核结果纳入年度定点医药机构协议履行绩效考核评价。

（二）健全费用协查。就医地医保部门要健全工作机制，完善分工明确、职责明晰、流程统一的异地就医费用协查机制，全面提升费用协查能力。要做好3万元以上异地就医住院疑似违规费用的协查工作，及时响应和反馈参保地提出的其他费用问题协同。参保地要落实监测分析职责，主动反馈疑点线索，通过国家跨省异地就医管理子系统业务协同管理模块等渠道发起问题协同。

（三）落实费用结算。就医地医保部门要加强对本统筹区异地定点医药机构结算费用申报指导，明确申报受理期限，在费用一致的基础上督促定点医药机构及时申报。医保经办机构要按时完成审核结算，在规定时限内将异地就医基金拨付到账。

（四）保障资金清算。各级医保、财政部门要提高站位，树立全省一盘棋思想，进一步提升异地就医资金清算效率，按照各自职责，密切联系、强化合作，严格按照异地就医资金管理时限要求，及时上解异地就医应付款项，确保全省异地就医资金链畅通 。

四、加强异地就医基金监测监管

（一）完善异地就医监测分析。各级医保部门要建立健全异地就医监测机制，加强异地就医日常监测，落实省市县异地就医医保数据监测工作要求，深度挖掘数据，定期开展异地就医结算运行分析，及时发现基金使用异常情况。要强化异地就医对医保基金运行影响监测，有效识别并防范基金安全隐患。就医地要做好结算清单上传和跨省住院费用明细工作，为参保地开展监测提供数据支持。

（二）推进异地就医监管建设。各级医保部门需将异地就医的基金使用与本地参保人员同等对待，一并纳入本地监管范畴，不设差异化标准；积极构建高效协同、流程顺畅的跨区域医保监管机制，支持具备条件的地区开展区域内监管联动，达成协同监督管理、联合执法检查、跨区域联合惩戒的目标。强化跨部门协作配合及信息互通共享，深度运用大数据技术，精准快速识别欺诈骗保、违反定点服务协议的可疑行为线索，增强精准打击违规行为的能力。对于异地就医人员流量较大的地区，其医保部门的经费保障需适度向异地就医监管工作倾斜。

（三）明确异地就医违规资金处理。各级医保部门已查实的跨省异地就医违规基金通过结算审核扣款方式按原渠道返回参保地，行政处罚、协议违约金等由就医地医保部门按规定处理。省内异地就医违规基金按我省有关规定执行。

本通知自2026年2月1日起实施。

江西省医疗保障局   江西省财政厅

2025年12月29日

（此件主动公开）