《关于进一步加强异地就医直接结算管理服务的通知》政策解读

近日，江西省医疗保障局联合江西省财政厅印发了《关于进一步加强异地就医直接结算管理服务的通知》（赣医保发〔2025〕17号）（以下简称《通知》）。现就有关内容解读如下：

一、为什么要出台《通知》？

（一）国家有要求。国家医保局、财政部印发《关于进一步加强异地就医直接结算管理服务的通知》（医保发〔2024〕21号），重点是要求各统筹区结合本地实际确定跨省临时外出就医人员支付比例降幅，实行差异化结算待遇报销政策。

（二）我省有需求。受医疗资源分布不均衡等因素影响，我省部分统筹区跨省异地就医规模持续增长。不断攀高的跨省异地就医基金支出影响我省医保制度平稳运行，同时又制约医疗卫生机构高质量发展。

（三）工作有参考。国家医保局、财政部〔2024〕21号通知印发后，绝大部分省份结合实际制定本省文件贯彻落实，且跨省临时外出就医人员均通过降低支付比例方式执行差异化结算报销政策。

二、《通知》的主要内容有哪些？

《通知》共四部分。具体为：

第一部分是提升异地就医经办管理服务，包括：优化异地就医经办服务；规范跨省异地就医备案办理流程；强化跨省异地就医备案管理，共三个方面内容。

第二部分是合理调整跨省异地就医结算报销政策，主要是跨省异地就医待遇报销结算由个人先行自付统一调整为降低支付比例。

第三部分是加强异地就医结算清算，包括：强化费用审核；健全费用协查；落实费用结算；保障资金清算，共四个方面内容。

第四部分是加强异地就医基金监测监管，包括：完善异地就医监测分析；推进异地就医监管建设；明确异地就医违规资金处理，共三个方面内容。

三、参保人员跨省异地就医有什么影响？

1.《通知》对待遇政策的规定：不影响跨省长期居住备案人员待遇报销；对跨省临时外出备案人员待遇结算主要有以下调整：一是全省统一调整，跨省临时外出就医待遇报销结算由个人先行自付统一调整为降低支付比例；二是统筹区调整，可根据本地实际合理确定支付比例降幅。原则上跨省异地转诊人员和异地急诊抢救人员支付比例降幅在10个百分点左右；非急诊且未转诊的其他跨省临时外出就医人员支付比例降幅在20个百分点左右，且支付比例降幅部分不纳入居民医保大病保险起付线计算和支付范围。

2.《通知》对备案管理的要求：一是要严格执行跨省异地就医备案管理政策，原则上“先备案、后结算”，探索开展跨省异地备案事项核验。二是跨省外出异地就医规模较大、基金运行风险较为突出的统筹地区，可结合实际调整异地就医备案管理政策条件。

 四、《通知》事项从什么时候实施？

跨省临时外出人员就医待遇结算，其个人先行自付调整为降低支付比例自2026年2月1日起实施。