市人民政府办公室关于印发黄冈市职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知

各县、市、区人民政府，龙感湖管理区、黄冈高新区管委会、黄冈市临空经济区管委会、白莲河示范区管委会，市直各单位：

《黄冈市职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

2022年9月30日

黄冈市职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法

第一章 总 则

第一条　为深入贯彻落实《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（鄂政办发〔2022〕25号）精神，进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻医疗费用负担，结合实际，制定本办法。

第二条　指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，坚持以人民健康为中心，尽力而为，量力而行，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，加快我市医疗保障重点领域和关键环节改革，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

第三条　基本原则。坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员权益。坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接。坚持协同联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换。坚持公平适度，在国家、省整体制度设计的框架内，全市门诊共济保障政策规范统一，动态调整。

第四条　职工医保门诊统筹所需资金从职工基本医疗保险统筹基金中支出，用人单位及职工医保参保人员不再另行缴费。

第二章 门诊统筹待遇

第五条　普通门诊基金支付范围。将职工医保参保人员在定点门诊医药机构发生的属于医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录范围内的普通门诊（含未转入院的急诊）医疗费用，纳入职工医保普通门诊统筹基金支付范围。一个保险年度内累计超过普通门诊统筹起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由医保基金按比例支付。

第六条　普通门诊统筹待遇执行以下规定：

（一）起付线标准：在一个保险年度内在职职工年度起付线标准为600元，办理退休免缴费手续的职工（含原国有企业破产改制终身免缴退休人员）起付线标准为500元。

（二）年度最高支付限额：在一个保险年度内，在职职工年度最高支付限额为1800元，办理退休免缴费手续的职工（含原国有企业破产改制终身免缴退休人员）为2000元。普通门诊统筹的最高支付限额与住院、门诊慢特病、国家医保谈判药品的最高支付限额分别控制、合并计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。一个保险年度内普通门诊统筹最高支付限额仅限于当年使用，不得结转累加到次年。

（三）支付比例。一级和按一级医疗机构收费的医疗机构按70%的比例报销，二级医疗机构按60%的比例报销，三级医疗机构按50%的比例报销。办理退休免缴费手续的职工（含原国有企业破产改制终身免缴退休人员）在上述规定的各级医药机构报销比例上调10%。

第七条　异地普通门诊就医报销限定在开通全国异地门诊就医的医疗机构，支付比例按参保地三级医疗机构级别执行。

第八条　参保患者门诊（急诊急救）确诊需转本院住院的，该次门诊（急诊急救）的医疗费用纳入本次住院费用报销。

第九条　生育门诊医疗费用、纳入“双通道”管理的国家医保谈判药费用、职工医保门诊慢特病费用、日间手术病种费用和器官移植术后抗排异门诊用药费用按现行政策执行。个人自付部分不计入门诊共济保障范围。

第三章 门诊统筹服务管理

第十条　按资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理、对所售药品实现电子追溯等原则，将符合条件的定点医药机构确定为普通门诊统筹定点医药机构，将其提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店配药、结算，开展谈判药品“双通道”（定点医疗机构和定点零售药店两个渠道）管理。

参保人员在定点医疗机构门诊所需用药无法满足时，凭医疗机构处方到职工门诊保障定点零售药店购药，定点医疗机构应支持参保人员持处方在符合条件的定点零售药店配药。参保人员外配购药费用的支付比例按为其出具处方的医疗机构支付比例执行。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入门诊保障范围，执行线上线下医保同等支付政策。

第十一条　各地应将门诊医疗服务纳入协议管理范围，建立健全简便、快捷的门诊医疗费用结算办法。加快推进门诊医疗费用异地就医直接结算。

第十二条　建立完善门诊共济医保支付方式。对基层医疗服务可按人头付费，探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费；对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费。科学合理确定医保药品费用支付标准，引导医疗机构和患者优先使用国家和湖北省（含我省参与的国际联盟）集采中选药品、协议期内谈判药品等疗效确切、价格适宜的药品。

第十三条　普通门诊统筹就医结算。参保人员在普通门诊统筹定点医药机构门诊就医、购药，政策范围内的医疗费用，持医保卡或医保电子凭证直接结算，参保人员按规定只需支付个人负担部分费用，医保基金支付部分由医疗保障经办机构与定点医药机构定期结算。没有在普通门诊统筹定点医药机构就医、购药和没有在普通门诊统筹定点医药机构即时结算发生的门诊费用不予报销。

第四章 门诊统筹基金监督管理

第十四条　严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设。建立对个人账户全流程动态管理机制、门诊处方评价机制、检查检验考核机制、售药购药评价机制、医保信用评价机制。

第十五条　强化对定点医药机构的医疗行为、售药行为、参保患者的就医购药行为和医疗费用的监管，建立健全完善的进销存管理体制机制。加强身份认定、处方管理、费用结算等环节的审核，严厉打击串换药品、销售生活日用品、冒名顶替、虚假处方、“挂床”住院、诱导住院等各类套取医保基金的欺诈骗保行为。对承担门诊慢特病等疾病而使用社会统筹基金的售药行为，全方位纳入智能监控管理，并同步进入医疗行为诚信体系管理。

第十六条　加强信息系统建设，加快与全国统一的医疗保障信息平台对接，推进门诊费用异地就医直接结算，并同步纳入智能监控管理。

第五章 附 则

第十七条　本办法自2023年1月1日起施行，有效期3年。执行中的具体问题，由市医疗保障行政部门负责解释。国家法律法规有规定的，从其规定；本市原有关规定与本办法规定不一致的，以本办法为准。