《黄冈市职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》政策解读

１、为什么要出台《黄冈市职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》（下简称《门诊共济保障办法》）？

根据党中央、国务院决策部署和国家医疗保障局工作要求，为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，出台《门诊共济保障办法》，具有三方面的意义：

一是保障模式发生了变化。补齐了我市基本医疗保险门诊费用保障的制度短板，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式。

二是提高基金使用效率。将沉淀的个人账户累计结余转变为实实在在的基金投入，真正用于参保患者特别是老年人身上。

三是加大了对基层医疗服务的资源优化配置，支持基层医疗服务机构的发展和医疗资源利用。

２、出台《门诊共济保障办法》基本原则是什么？

一是坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员权益。

二是坚持平稳过渡。保持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接。

三是坚持协同联动。完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换。

四是坚持公平适度。在国家、省整体制度设计的框架内，全市门诊共济保障政策规范统一，动态调整。

３、实行门诊共济后，单位和参保职工需要另外缴费吗？

职工医保门诊统筹所需资金从职工基本医疗保险统筹基金中支出，用人单位及职工医保参保人员不再另行缴费。

４、我市门诊医疗费用报销的范围是什么？

职工医保参保人员在定点门诊医药机构发生的属于医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录范围内的普通门诊（含未转入院的急诊）医疗费用，纳入职工医保普通门诊统筹基金支付范围。一个保险年度内累计超过普通门诊统筹起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由医保基金按比例支付。

5、我市门诊医疗费用报销政策是什么？

（1）在职职工

起付标准： 600元；

报销比例：一级和按一级医疗机构收费的医疗机构按70%的比例报销，二级医疗机构按 60%的比例报销，三级医疗机构按50%的比例报销；

年度最高支付限额： 1800元。

（2）退休职工

起付标准：500元；

报销比例：在在职职工的基础上各级医药机构报销比例上调10%；

年度最高支付限额： 2000元；

６、参保职工发生门诊医疗费用该如何报销？

职工参保人员在普通门诊统筹定点医药机构门诊就医、购药，政策范围内的医疗费用，持医保卡或医保电子凭证直接结算，参保人员按规定只需支付个人负担部分费用，医保基金支付部分由医疗保障经办机构与定点医药机构定期结算。没有在普通门诊统筹定点医药机构就医、购药和没有在普通门诊统筹定点医药机构即时结算发生的门诊费用不予报销。

７、参保职工在定点零售药店发生的门诊费用可以报销吗？

可以，但需要医疗机构处方，并且到职工门诊保障定点零售药店购药。职工参保人员在定点医疗机构门诊所需用药无法满足时，凭医疗机构处方到职工门诊保障定点零售药店购药，定点医疗机构应支持参保人员持处方在符合条件的定点零售药店配药。参保人员外配购药费用的支付比例按为其出具处方的医疗机构支付比例执行。

8、《门诊共济保障办法》从什么时候开始执行？

本办法自2023年1月1日起施行，有效期3年。执行中的具体问题，由市医疗保障行政部门负责解释。国家法律法规有规定的，从其规定；本市原有关规定与本办法规定不一致的，以本办法为准。