《关于开展中医日间病房医保结算的通知（试行）的通知》的政策解读

为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）精神和《国务院办公厅印发关于加快中医药特色发展的若干政策措施的通知》（国办发〔2021〕3号）、《河南省人民政府办公厅关于印发河南省“十四五”中医药发展规划的通知》（豫政办〔2022〕85号）等文件要求，支持促进中医药事业传承创新发展，更好地满足参保人员的就医需求，切实减轻就医负担，2022年11月21日市医保局印发了《关于试点开展中医日间病房医保结算的通知（试行）》（郑医保办〔2022〕74号）文件。

一、文件起草背景

根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）提出“建立管用高效的医保支付机制”要求，我市2021年开始推进以医保总额预算管理为基础，按病种分值付费（DIP）为主体的多元复合式医保支付方式改革，出台了《郑州市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费结算办法（试行）》(郑医保办〔2021〕95号)，并于2022年1月1日起试点启动DIP实际付费，到2022年7月实现全市符合条件的定点医疗机构全覆盖。在DIP工作推进过程中，为支持促进中医药事业传承创新发展，更好地满足参保人员的就医需求，切实减轻就医负担，拟定了《关于开展中医日间病房医保结算的通知（试行）》，遴选了39个中医日间病房病种，纳入DIP病种目录库，对DIP分值付费体系进行进一步完善。

二、文件起草过程

根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）精神和《国务院办公厅印发关于加快中医药特色发展的若干政策措施的通知》（国办发〔2021〕3号）、《河南省人民政府办公厅关于印发河南省“十四五”中医药发展规划的通知》（豫政办〔2022〕85号）《DIP支付方式改革三年行动计划实施方案》（郑医保办〔2022〕3号）等文件要求拟定郑州市试点开展中医日间病房医保结算办法。据此，市医保局拟定了郑州市《关于开展中医日间病房医保结算的通知（试行）（征求意见稿）》，并将具体内容以《关于公开征求<关于开展中医日间病房医保结算的通知（试行）>意见建议的公告》形式向社会公告并征求相关意见建议。

三、主要内容

“中医日间病房”是指符合住院条件，以中医适宜技术治疗为主，且在非治疗期间不需住院持续观察的患者，经患者和医疗机构双方同意，在当日治疗结束后即可离院的治疗模式。

（一）确定试点病种

按照中医药优势突出、临床路径清晰、诊疗规范明确、诊疗技术成熟、治疗费用稳定、医疗安全可保障、疗效与西医药疗效相近或优于西医药疗效的原则，选择脑卒中后遗症等39个首批病种试行“中医日间病房”管理方式进行医保结算。

（二）确定试点医院

实施范围为经卫生健康部门批准的符合中医住院诊疗条件的医保定点医疗机构，具备独立“中医日间病房”病区或分散在各临床病区，具备实施中医治疗相关诊疗场所和设备、具有取得执业资格的专业医师、护理人员。

首批试点医疗机构11家，具体为：河南中医药大学第一附属医院、河南省中医院、河南中医药大学第三附属医院、河南省中医药研究院附属医院、河南省骨科医院、郑州市中医院、郑州市大肠肛门病医院、郑州市颈肩腰腿痛医院、郑州市第一按摩医院、中牟县中医院、新密市中医院。后续根据工作开展情况，试点医院适时调整。

（三）明确费用结算方法

1.中医日间病房医疗费用实行按病种分值付费（DIP）。

2.参保人员在试点医院经医师诊察，纳入中医日间病房治疗的，住院期间按一次普通住院进行结算，需办理入、出院手续，期间发生的与本次治疗相关的费用一并纳入结算。中医日间病房入院之前、出院之后发生的检查、检验和门诊治疗费用，不纳入中医日间病房结算管理。

3.患者接受中医日间病房治疗期间，医疗机构按规定价格标准收取与治疗相关的中医特色治疗项目、辅助检查和必须的中药饮片等医疗费用，不得收取与中医日间治疗无关的其它费用。患者一个结算周期内，床位费不再收取，护理费按三级护理标准的30%收取；中医、中药类费用应不低于医疗总费用的70%；中药饮片（含中药汤剂、外用中药洗剂、院内制剂、中药配方颗粒）、口服中成药占药品费用的比例不得低于90%。

4.接受中医日间病房治疗的参保人员，原则上30日内不得因同一诊断再次进行中医日间病房治疗；15日内不得接受其它病种中医日间病房治疗。参保人在中医日间病房治疗期间，确因病情变化需转入普通住院治疗的，中医日间病房诊治费用及转入普通病房所发生的医疗费用一并纳入普通住院进行结算。