郑州市医疗保障局 郑州市卫生健康委员会关于试点开展中医日间病房医保结算的通知（试行）

各开发区管委会医保、卫健管理部门，各区县（市）医保、卫健管理部门，各定点医疗机构，各有关单位：

为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）精神和《国务院办公厅印发关于加快中医药特色发展的若干政策措施的通知》（国办发〔2021〕3号）、《河南省人民政府办公厅关于印发河南省“十四五”中医药发展规划的通知》（豫政办〔2022〕85号）等文件要求，支持促进中医药事业传承创新发展，更好地满足参保人员的就医需求，切实减轻就医负担，决定在郑州市定点医疗机构试点开展中医日间病房医保结算工作，现将有关事项通知如下：

一、结算病种

“中医日间病房”是指符合住院条件，以中医适宜技术治疗为主，且在非治疗期间不需住院持续观察的患者，经患者和医疗机构双方同意，在当日治疗结束后即可离院的治疗模式。

按照中医药优势突出、临床路径清晰、诊疗规范明确、诊疗技术成熟、治疗费用稳定、医疗安全可保障、疗效与西医药疗效相近或优于西医药疗效的原则，选择脑卒中后遗症等首批39个病种（见附件1）试行中医日间病房管理方式进行医保结算。

二、试点医院

实施范围为经卫生健康部门批准的符合中医住院诊疗条件的医保定点医疗机构，具备独立中医日间病房病区或分散在各临床病区，具备实施中医治疗相关诊疗场所和设备、具有取得执业资格的专业医师、护理人员。

首批试点医疗机构11家，具体为：河南中医药大学第一附属医院、河南省中医院、河南中医药大学第三附属医院、河南省中医药研究院附属医院、河南省骨科医院、郑州市中医院、郑州市大肠肛门病医院、郑州市颈肩腰腿痛医院、郑州市第一按摩医院、中牟县中医院、新密市中医院。后期根据工作开展情况，试点医院适时调整。

巩义市可自行确定试点医院，参照本通知执行。

三、费用结算

（一）中医日间病房医疗费用实行按病种分值付费（DIP）。

（二）参保人员在试点医院经医师诊察，纳入中医日间病房治疗的，住院期间按一次普通住院进行结算，需办理入、出院手续，期间发生的与本次治疗相关的费用一并纳入结算。中医日间病房入院之前、出院之后发生的检查、检验和门诊治疗费用，不纳入中医日间病房结算管理。

（三）患者接受中医日间病房治疗期间，医疗机构按规定价格标准收取与治疗相关的中医特色治疗项目、辅助检查和必须的中药饮片等医疗费用，不得收取与中医日间治疗无关的其它费用。患者一个结算周期内，床位费不再收取，护理费按三级护理标准的30%收取；中医、中药类费用应不低于医疗总费用的70%；中药饮片（含中药汤剂、外用中药洗剂、院内制剂、中药配方颗粒）、口服中成药占药品费用的比例不得低于90%。

（四）接受中医日间病房治疗的参保人员，原则上30日内不得因同一诊断再次进行中医日间病房治疗；15日内不得接受其它病种中医日间病房治疗。参保人在中医日间病房治疗期间，确因病情变化需转入普通住院治疗的，中医日间病房诊治费用及转入普通病房所发生的医疗费用一并纳入普通住院进行结算。

四、管理措施

（一）试点医疗机构要加强中医日间病房管理，制定相关工作流程，建立管理制度。独立设置的中医日间病房需指定专（兼）职人员负责，分散在各临床病区的纳入病区管理。收治中医日间病房患者应签署知情同意书（附件2），中医日间病房病历按住院标准规范病历书写。

（二）中医日间病房应以收治诊断明确，病情相对单一，适合中医适宜技术治疗的患者为主要对象。与试点病种主诊断符合，即可纳入中医日间病房管理。有操作的患者，其操作方式应按ICD-9-CM-3医保2.0版要求规范填写操作编码。

（三）各试点医疗机构要对本院中医日间病房试点病种，实施临床路径管理。收治试点病种以主要诊断为依据，严格掌握收治标准。治疗方案要侧重于对主要诊断的中医适宜技术、中药饮片为主的治疗，规范、合理诊疗，严防过度医疗、小病大治，每日中医适宜技术治疗项目应按照诊疗规范严格控制，为减轻参保人员负担，非病情需要不宜超过5种。

（四）各试点医疗机构要配合医疗保障部门做好中医日间病房试点情况定期评估工作，重点分析医疗疗效、医疗费用发生、群众满意度等情况。

（五）年度服务质量考核时，试点医疗机构考核年度内中医日间病房中医、中药类治疗费用占比、中药饮片（含中药汤剂、外用中药洗剂、院内制剂、中药配方颗粒）、口服中成药占比，每低一个百分点扣一分；扣分合计不超过5分。

（六）中医日间病房试点医疗机构和试点病种实行动态管理。市医保局将根据试点工作开展情况对试点医疗机构、试点病种、结算方式等适时调整。

（七）各试点医疗机构应严格遵守《社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规规定和医保服务协议。医保部门应加强中医日间病房医保基金使用监管，严厉打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全。

（八）本通知自2022年12月1日起执行。

附件：1.中医日间病房病种

2.收住中医日间病房知情同意书（模板）

郑州市医疗保障局      郑州市卫生健康委员会

2022年11月21日