《关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》政策解读

一、出台背景

　　2021年4月，《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号，以下简称《指导意见》）印发，旨在通过改革，完善制度，建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制。为贯彻落实好《指导意见》要求，结合辽宁实际制定《关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》。

　　二、主要内容

　　（一）总体要求。

　　建立职工医保普通门诊统筹机制和改革职工医保个人账户同步推进。通过“个人账户划入减少、统筹基金相应增加”的基金结构调整，将普通门诊费用纳入统筹基金报销范围，实现门诊医疗费用从原来的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式的转变，补齐门诊保障短板。

　　（二）主要措施。

　　1．建立完善普通门诊统筹机制。在做好门诊慢特病保障的基础上，将多发病和常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员（含单建统筹人员）。文件明确了各统筹地区确定普通门诊统筹待遇标准的指导线：起付标准不低于300元、统筹基金最高支付限额不低于3000元。普通门诊统筹政策范围内支付比例不低于50%，可适当向退休人员倾斜。

　　2．规范全省门诊慢特病政策。全省统一规范病种种类、鉴定标准和支付范围，解决各统筹地区政策的差异化问题，促进公平合理。鼓励有条件的统筹地区通过健全门诊共济保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡。

　　3．拓展职工医保门诊保障范围。将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药。

　　4．改进个人账户计入办法。享受统账结合待遇的在职职工（含灵活就业人员）个人账户按照本人缴费基数的2%计入；享受统账结合待遇的退休人员个人账户按照各统筹地区基本养老金平均水平的2%定额划入。

　　5．规范个人账户使用范围。个人账户资金除用于支付参保人本人在定点医药机构发生的政策范围内自付费用，还可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。鼓励各地探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险等个人缴费。

　　6．加强监督管理。加强医保行政监管和经办稽核，强化对门诊医疗费用的医保大数据智能监控和数据采集分析应用，避免职工医保基金不合理支出。

　　7．健全与门诊共济保障相适应的付费机制。科学合理确定医保药品支付标准，依托医疗保障信息平台，加强门诊费用数据采集和分析应用。

　　三、组织实施

　　各市人民政府要在2022年6月底前出台实施方案，细化政策措施，确保年底前实现普通门诊费用直接结算。强化部门协同，相关部门密切配合，形成合力，确保改革有序推进。同时要注重宣传引导，创新宣传方式，丰富宣传手段，准确解读政策。