烟台市医疗保障局关于印发《烟台市基本医疗保险参保人员信用管理办法（试行）》的通知

各区市医疗保障局，市医保中心：

现将《烟台市基本医疗保险参保人员信用管理办法（试行）》印发给你们，请遵照执行。

烟台市医疗保障局

2022年9月29日

（此件公开发布）

烟台市基本医疗保险参保人员信用管理办法（试行）

第一章  总则

第一条 为建立健全基本医疗保险信用管理体系，规范参保人员就医购药行为，保障医保基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《烟台市医疗保障信用管理办法（试行）》，结合我市实际，制定本办法。

第二条 参加烟台市职工基本医疗保险（含生育保险）和居民基本医疗保险人员（以下简称参保人员）涉及医疗保障基金使用相关行为的信用管理工作，适用本办法。

第三条 参保人员信用管理工作遵循公平公正、公开透明、分级分类、动态调整的原则。

第四条 各级医疗保障行政部门主管本行政区域内参保人员的信用管理工作。

各级医疗保障经办机构负责组织实施本行政区域内参保人员医疗保障基金使用行为的监督、奖惩等信用管理工作。

第二章  信息归集

第五条 参保人员在医疗保障基金使用过程中发生失信行为时，医疗保障经办机构应及时归集参保人员基础信息和违规信息，并定期归集参保人员的表彰奖励信息，形成信用档案。

第六条 需要归集的参保人员信用信息包括：

（一）基础信息，包括姓名、证件类型、证件号码、性别、参保地等；

（二）违规信息，包括日常管理、投诉举报、医保智能监管系统中的违规数据等；

（三）表彰奖励，包括各级医疗保障行政部门对参保人员积极建言献策、举报违规行为等行为进行的表彰奖励。

第三章  信用评价

第七条 市级医疗保障行政部门建立全市统一的参保人员信用评价指标，各级医疗保障行政部门和经办机构具体执行。

第八条 各级医疗保障行政部门和经办机构在日常管理、稽核检查、费用审核、查处投诉举报等过程中，发现参保人员有违规使用医疗保障基金的行为，按照参保人员信用评价指标，扣减相应分值并开展失信惩戒。参保人员受到医疗保障行政部门表彰奖励的，按照参保人员信用评价指标，增加相应分值并开展守信激励。

第九条 参保人员的医疗保障基金使用行为实行信用评分制管理，每个自然年度初始分值为100分，参保人员经查实确有不良行为的，扣减相应分值；有表彰奖励的，增加相应分值。参保人员扣减分数实行动态管理，扣分、加分在自然年度内累加计算，每年度末扣分、加分清零。参保人员违规使用医疗保障基金被暂停医疗费用联网结算资格等失信惩戒行为时间不受自然年度限制。

第十条 各级医疗保障经办机构或受委托的第三方信用服务机构根据参保人员的信用分数确定等级，信用等级统一划分为AA、A、B、C、D，分别代表守信、轻微失信、一般失信、较重失信、严重失信。周期考核评价得分100分及以上的，评为AA级；得分满96分的，不满100分的，评为A级；得分满92分，不满96分的，评为B级；得分满87分，不满92分的,评为C级；得分不满87分的，评为D级。

第十一条 各级医疗保障经办机构对参保人员作出扣分处理的，应当出具违规处理通知书，告知参保人员本人。参保人员对处理决定有异议的，在接到书面通知5个工作日内向所属行政区域医疗保障经办机构提交陈述申辩书，医疗保障经办机构复核后做出最终处理。

第十二条 市级医疗保障经办机构或受委托的第三方信用服务机构在一个评价周期结束后，出具参保人员信用评价结果。

第四章  信息披露

第十三条 医疗保障行政部门应当加强部门间信用共享，按照信用主管部门的要求，及时将医疗保障领域的行政处罚信息、评价结果推送至公共信用信息平台，在“信用中国（山东烟台）”网站向社会公示。

第十四条 医疗保障行政部门和经办机构应当充分发挥社会监督作用，通过设立意见箱、公布监督投诉电话等监督措施，及时掌握参保人员执行医保政策、就医购药等行为的情况。

第十五条 医疗保障行政部门鼓励社会各方参与监督，举报参保人员的违法违规和失信行为，并按照国家、省、市相关规定予以奖励。

第五章  信用应用

第十六条 医疗保障经办机构根据参保人员的信用评价结果，对参保人员进行分级分类管理。

第十七条 医疗保障经办机构根据参保人员评价结果，对参保人员作出相应奖惩措施，并告知参保人员本人：

（一）累计加2分及以上的，优先聘请为医疗保障基金社会监督员，通过医疗保障官方网站及其他媒体向社会宣传守信参保人员；

（二）累计扣减1-4分的，给予警示提醒、约谈；

（三）累计扣减5-8分的，暂停医疗费用联网结算资格3个月；

（四）累计扣减9-13分的，暂停医疗费用联网结算资格6个月；

（五）累计扣减14分及以上的，列入参保人员重点监控名单，并视情节严重程度给予暂停6个月至12个月医疗费用联网结算资格的处理；涉嫌违反法律法规的，医疗保障经办机构应提请行政部门进行行政处罚；涉嫌犯罪的，由医疗保障行政部门移交司法机关。

参保人员年度内被暂停医疗费用联网结算资格的时间不累计计算。

第十八条 参保人员因失信被暂停医疗费用联网结算资格的，其医疗费用结算方式由医保卡或医保电子凭证实时结算改为个人全额垫付后手工结算。

第六章  信用修复

第十九条 参保人员信用修复是指发生医疗保障基金使用失信行为的参保人员，主动改正失信行为、消除不良社会影响的过程。

第二十条 医疗保障行政部门及经办机构应当鼓励参保人员主动进行信用修复。信用修复遵循“谁认定、谁受理，谁修复、谁报送”的原则，参保人员向所属行政区域医疗保障经办机构提交信用修复申请书，由各级医疗保障经办机构附审核意见，作出是否完成信用修复的决定。

完成信用修复的，不再将参保人员失信信息进行公示。不符合修复条件的，应当告知申请人理由。

第七章  附则

第二十一条 市级医疗保障行政部门根据国家医保局、省医保局规定和本市工作动态调整参保人员信用指标。

第二十二条 本办法由烟台市医疗保障局负责解释。

第二十三条 本办法自2022年10月1日起施行，有效期至2024年9月30日。