文字解读 | 《烟台市基本医疗保险参保人员信用管理办法（试行）》政策解读

2022年9月29日，烟台市医疗保障局印发《烟台市基本医疗保险参保人员信用管理办法（试行）》（烟医保发〔2022〕26号）（以下简称《参保人信用管理办法》）。现将有关情况解读如下：

一、出台背景

中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》、国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》中都明确要求，各级医保部门要逐步建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。

2021年6月份，我局出台《烟台市医疗保障信用管理办法》，对全市医疗保障信用管理体系进行了总体规划，10月份出台《烟台市医保医师信用管理办法》，今年来对61名医保医师作出约谈警示、暂停医保服务资格等处理，取得良好效果。此次制定出台《参保人信用管理办法》是对全市医疗保障信用体系建设的重要补充。

二、《参保人信用管理办法》的基本情况

《参保人信用管理办法》，共7章23条，分别从职责分工、信息归集、信用评价、信息披露、评价应用、信用修复等方面，对我市参保人员信用管理流程、信用评价指标、信用评价结果应用等方面做出了具体规定。

三、基本内容

(一)各级医疗保障行政部门主管本行政区域内参保人员的信用管理工作。各级医疗保障经办机构负责组织实施本行政区域内参保人员医疗保障基金使用行为的监督、奖惩等具体信用管理工作。

（二）参保人员的评分标准及评价应用。参保人信用分数基准分数为100分，失信扣分，守信加分。在参保人发生失信行为时，根据失信行为扣减一定分数，经办机构作出约谈警示、暂停医保联网结算等信用惩戒措施。守信行为包括积极建言献策、投诉举报等。信用评价周期为一个自然年度，年终根据参保人信用得分多少划分为AA、A、B、C、D五个等级，分别代表守信、轻微失信、一般失信、较重失信和严重失信。根据信用等级进行分级分类管理并分别给予守信激励，失信惩戒的措施。激励措施主要有优先聘请为医疗保障基金社会监督员，通过医疗保障官方网站及其他媒体向社会宣传守信参保人员；惩戒措施主要有警示提醒、约谈、暂停医疗费用联网结算资格等。