梧州市人民政府办公室印发我市关于推进广西医疗保障“十四五”规划实施方案的通知

各县（市、区）政府，各有关单位：

现将《梧州市关于推进广西医疗保障“十四五”规划实施方案》印发给你们，请认真贯彻落实。

2022年12月12日

（此件公开发布）

梧州市关于推进广西医疗保障“十四五”

规划实施方案

为贯彻落实《广西医疗保障“十四五”规划》（桂政办发〔2022〕6号），推进我市医疗保障工作，进一步减轻群众就医负担、增进民生福祉，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感，结合我市实际，现制定实施方案如下：

一、总体要求

（一）指导思想。

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，深入贯彻落实习近平总书记视察广西“4·27”重要讲话精神和对广西工作的系列重要指示要求，牢牢把握全面建立中国特色医疗保障制度工作主线，坚持以人民健康为中心，深入实施健康中国战略，深化医药卫生体制改革，坚持医疗保障需求侧管理和医药服务供给侧改革并重，加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，不断提高人民群众对医疗保障工作的满意度。

（二）基本原则。

——坚持党的领导。始终坚持党对医疗保障工作的领导，强化顶层设计，完善党领导医疗保障工作的体制机制，为医疗保障制度成熟定型提供根本保证。

——坚持人民立场。坚持把人民群众生命安全和身体健康放在首位，更好地确保人民群众基本医疗保障权益，满足人民群众多元化医疗保障需求。

——坚持公平适度。坚持基本医疗保障依法覆盖全民，尽力而为、量力而行，防止过度保障和保障不足。坚持促进公平、筑牢底线，强化制度公平，逐步缩小待遇差距，增强对困难群众基础性、兜底性保障。

——坚持系统集成。充分发挥医保在“三医联动”改革中的基础性作用，增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。

——坚持共享共治。促进多层次医疗保障有序衔接、共同发展，形成政府、市场、社会协同保障的格局。强化多主体协商共治，调动各方面积极性，凝聚改革发展共识，提高医疗保障治理水平。

（三）发展目标。

到2025年，基本医保、城乡居民大病保险（或职工大额医疗费用补助）、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障功能日益完善，医疗保障制度更加成熟定型。配合自治区实现全区职工基本医疗保险政策统一，城乡居民基本医疗保险政策完善，重特大疾病医疗保险和救助制度进一步健全，重大疫情医疗救治费用保障机制进一步完善。多元复合式支付体系基本建立。医保基金监管保障有力。以市场为主导的药品和医用耗材价格形成机制有效运行，药品和医用耗材价格规范合理。配合自治区构建全区统一的医疗保障信息系统、经办服务体系，群众看病就医便捷度显著提高。

待遇保障制度统一规范。三重制度综合保障功能更加完善， 多层次医疗保障体系更加成熟定型。加快推进长期护理保险制度 试点建设。制度间、人群间、区域间医疗保障水平差距逐步缩小。 建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制。配合自治区促进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调，加快推进基本医疗保险自治区级统筹。

筹资分担机制更加均衡。职工基本医疗保险参保缴费政策逐 步完善，筹资待遇更加公平。城乡居民基本医疗保险筹资结构进 一步优化、筹资水平稳步提升。加大财政对医疗救助投入力度，鼓励社会资本对医疗救助基金投入，拓宽医疗救助筹资渠道。

医药服务协同高效。医保支付机制更加管用高效，医保支付方式改革以及药品和医用耗材集中带量采购制度改革进一步深化，药品和医用耗材价格治理机制更加完善，医疗服务价格调整灵敏有度、稳妥可控。发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展。

基金监管严密有力。进一步推进医保基金监管制度体系改革，全领域、全流程的基金安全防控机制逐步构建，医保基金监管制度体系和执法体系基本建成。以法治为保障，以信用管理为基础，以多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局基本形成。

医保服务更加优质。构建自治区—市—县—乡镇（街道）—村（社区）五级医疗保障经办服务体系，医疗保障经办流程、服务标准更加规范，医保经办实现精细化管理，“互联网＋”综合保障服务能力显著增强，信息化服务水平进一步提高，异地就医联网结算实现全覆盖，医保服务更加便捷惠民。

二、具体措施

（一）提高基本医疗保险参保管理水平。

1. 提升基本医疗保险参保质量。促进单位职工、城乡居民、灵活就业人员依法依规分类参加基本医疗保险。完善灵活就业人员参保缴费方式，开放对灵活就业人员参保的户籍限制。对自治区和市层面统一提取、归集的基础数据做好比对、核实、分析工作，提高参保数据质量，防止“漏保”、“断保”，避免重复参保，保持参保率总体稳定。做好跨统筹地区参保人员基本医疗保险关系转移接续工作。（牵头单位：市医保局；配合单位：梧州市税务局。完成时限：持续推进）

2. 健全参保数据共享交换机制。深化医疗保险费征收体制改革，加强与教育、公安、民政、人力资源社会保障、卫生健康、司法、税务、市场监管、乡村振兴、残联、大数据发展等部门合作，建立健全数据共享交换机制，加强人员信息比对，健全

覆盖全民的自治区参保数据库。（牵头单位：市医保局；配合单位：市教育局、市公安局、市民政局、市人力资源社会保障局、市卫生健康委、市司法局、市市场监管局、市乡村振兴局、市残联、市大数据发展局、梧州市税务局。完成时限：持续推进）

（二）健全稳健可持续的筹资运行机制。

1. 巩固提高统筹层次。加强职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险基金的市级统一管理和使用，基金分别建账、分账核算。按照“收支两条线”管理办法，统一基金征缴和拨付流程。在全面做实基本医疗保险市级统筹的基础上，强化基金管理主体责任。配合自治区加快基本医疗保险自治区级统筹。在自治区指导下推进医疗救助市级统筹，提高资金使用效率，增强抗风险能力。（牵头单位：市医保局；配合单位：市财政局。完成时限：持续推进）

2. 完善筹资分担和调整机制。落实医保筹资主体责任，优化筹资结构，提高医保基金互助共济能力。为自治区确定筹资标准提供数据依据，按自治区要求合理确定费率，实行动态调整，逐步提高城乡居民基本医疗保险财政补助标准和个人缴费标准，稳步提升筹资水平。（牵头单位：市医保局；配合单位：市财政局、梧州市税务局，各县〔市、区〕政府。完成时限：持续推进）

拓宽医疗救助筹资渠道，鼓励社会慈善捐赠等多渠道筹资，落实县（市、区）级财政事权和支出责任。（牵头单位：市医保局；配合单位：市民政局、市财政局、市总工会、市红十字会，各县〔市、区〕政府。完成时限：持续推进）

（三）完善公平适度的待遇保障机制。

1. 完善基本医疗保险制度。落实全区统一的职工基本医疗保险政策。一是落实自治区门诊特殊慢性病政策，在自治区授权下调整慢性肾功能不全的肾透析、恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗报销比例，强化门诊共济保障功能。二是开展城乡居民高血压、糖尿病（以下统称“两病”）门诊用药保障专项行动示范性城市活动，完善城乡居民“两病”门诊用药保障机制，推进“两病”早诊早治、医防融合，逐步提高城乡居民基本医疗保险门诊保障水平。三是落实广西职工基本医疗保险门诊共济保障政策，开展职工基本医疗保险门诊统筹，推进职工基本医疗保险个人账户改革，改进个人账户计入办法，规范个人账户使用范围。（牵头单位：市医保局；配合单位：市财政局、市卫生健康委。完成时限：持续推进）

2. 完善生育保险政策措施。贯彻落实积极应对人口老龄化国家战略，巩固扩大生育保险覆盖面，规范生育医疗费用支付管理，按照自治区部署推进生育医疗费用支付方式改革。继续做好城乡居民基本医疗保险参保人员生育医疗费用待遇保障。（牵头单位：市医保局；配合单位：市财政局、市卫生健康委。完成时限：持续推进）

3. 落实医疗保障待遇清单制度。严格执行国家、自治区医疗保障基本制度、基本政策、基金支付范围和标准，对照自治区级医疗保障待遇清单，清理超出清单授权范围的政策，纠正过度保障和保障不足问题，促进公平统一。建立完善重大决策请示报告制度，规范决策权限。（牵头单位：市医保局；配合单位：市财政局。完成时限：持续推进）

4. 规范补充医疗保险制度。完善职工大额医疗费用补助、职工大病补助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险等制度。执行全区统一的城乡居民大病保险制度，加强城乡居民大病保险费用监控，加强与基本医疗保险和医疗救助制度的衔接，提高保障精准度。（牵头单位：市医保局；配合单位：市财政局、市卫生健康委、梧州银保监分局。完成时限：持续推进）

5. 完善医疗救助制度。

执行全区统一的医疗救助制度，建立多部门协同、信息互通共享的工作机制，加强医疗救助资金管理，开展医疗救助精细化管理试点及推广工作，实现全市医疗救助对象精细化管理。推进医疗救助与医保一体化经办。（牵头单位：市医保局；配合单位：市民政局、市财政局、市乡村振兴局。完成时限：持续推进）

健全重特大疾病医疗保险和救助制度，将因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者纳入医疗救助范围。通过明确诊疗方案、规范转诊等措施降低医疗成本，合理控制困难群众政策范围内自付范围比例。（牵头单位：市医保局；配合单位：市卫生健康委、市民政局、市财政局、市乡村振兴局、市残联。完成时限：持续推进）

加强与其他社会救助制度的衔接，鼓励社会力量参与救助保障，协同实施大病专项救治，强化互联网个人大病救助平台监管。筑牢医疗救助托底保障防线，稳步提升重特大疾病保障水平。（牵头单位：市医保局；配合单位：市卫生健康委、市民政局、市财政局。完成时限：持续推进）

6. 有效衔接乡村振兴战略。落实脱贫攻坚期间医疗保障倾斜政策，坚决防范规模性因病返贫。稳妥将其他补充保障措施资金统一并入医疗救助基金，确保待遇平稳过渡，制度可持续。持续做好分类资助参保工作，大病保险继续对困难群众予以倾斜。对规范转诊且在自治区内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助。建立健全防止因病返贫和因病致贫监测机制，分类予以帮扶。建立健全依申请医疗救助制度，对因高额医疗费用支出且认定为因病支出型困难家庭的大病患者，采取依申请救助方式给予一次性救助。加强基层医疗保障服务，引导医疗资源下沉，整体提升农村医疗保障和健康管理水平。（牵头单位：市医保局；配合单位：市财政局、市卫生健康委、市乡村振兴局。完成时限：2025年）

7. 健全重大疫情医疗保障机制。在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费。根据国家、自治区统一部署，通过有针对性免除医疗保险限制性条款等措施，落实相关医药费豁免制度。建立健全重大疫情医保基金预付和医疗费用结算、清单机制，统筹医保基金和公共卫生服务资金使用，提升资金在紧急情况下的使用分配效率，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。（牵头单位：市医保局；配合单位：市财政局、市卫生健康委。完成时限：持续推进）

8. 稳步推进长期护理保险制度试点。按照国家、自治区统一部署，探索开展长期护理保险制度试点工作，明确筹资机制、待遇保障、经办服务等措施办法。按自治区部署实行全区统一的长期护理失能等级评估标准，健全完善与失能等级相衔接的护理模式管理服务标准体系。鼓励商业保险积极参与长期护理保险建设，满足群众多元保障需求。（牵头单位：市医保局；配合单位：市民政局、市财政局、梧州市税务局、梧州银保监分局。完成时限：2025年）

9. 鼓励发展商业健康保险。鼓励、引导和支持商业保险机构探索实施与基本医疗保险、大病保险相衔接的普惠型商业健康保险，保障医保目录外用药大额支出，补齐多层次医疗保障体系中商业健康保险短板。在自治区指导下将医疗新技术、新药品、新器械应用逐步纳入商业健康保险保障范围。（牵头单位：梧州银保监分局；配合单位：市金融办、市医保局。完成时限：持续推进）

10. 支持医疗互助有序发展。坚持职工医疗互助的互济性和非营利性，加强医疗互助与职工基本医疗保险的衔接，推动医疗保障与医疗互助信息共享，充分发挥医疗保险和医疗互助的协同效应。（牵头单位：市总工会；配合单位：市医保局。完成时限：持续推进）

（四）建立管用高效的医保支付机制。

1. 加强医保目录管理。贯彻执行国家、自治区相关医保药品目录管理政策，落实国家医保谈判药品“双通道”管理要求。执行中药壮瑶药饮片、中药配方颗粒和治疗性医疗机构制剂使用及医保支付管理规定，动态更新基本医疗保险（生育保险）药品目录。（牵头单位：市医保局；配合单位：市卫生健康委〔市中医药管理局〕。完成时限：持续推进）

2. 构建多元复合式医保支付体系。巩固DRG付费改革成果，推进符合条件的一级定点医疗机构实施DRG付费，DRG付费医疗机构病种覆盖90%以上、基金覆盖70%以上。不断完善中医特色病种DRG付费政策，以发挥中医药治疗部分疾病的独特优势，支持中医药传承创新发展。（牵头单位：市医保局；配合单位：市卫生健康委〔市中医药管理局〕、市财政局。完成时限：2025年）

建立适应不同疾病、不同服务特点的DRG付费、日间手术、按床日付费等多元复合式医保支付方式。对精神病专科医疗机构实行在DRG付费方式下按床日或服务单元付费，纳入DRG付费一体化管理；对家庭签约服务的人群与慢病管理的医疗机构实行按人头付费。建立适合门诊共济保障的支付机制。（牵头单位：市医保局；配合单位：市卫生健康委、市财政局。完成时限：2025年）

健全紧密型医疗联合体医保支付政策，加强区域内医保总额预算管理和绩效考核，建立健全引导群众县域内就医的激励约束机制。完善“总额预算、结余留用、合理超支分担”责任共担机制,激励医疗机构规范医疗服务行为，完善成本控制机制，引导医疗资源合理配置和患者有序就医。（牵头单位：市医保局；配合单位：市卫生健康委。完成时限：2025年）

3. 规范医保定点医药机构管理。贯彻落实自治区医保定点医药机构管理规定，结合梧州实际进一步予以细化。（责任单位：市医保局。完成时限：持续推进）

完善医保协议管理，健全定点医药机构激励约束及退出机制，优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判等程序，实行社会办医疗机构与公立医疗机构同等医保管理政策。（责任单位：市医保局。完成时限：持续推进）

强化监督考核评价机制，考核评价结果与医保基金支付等挂钩。（责任单位：市医保局。完成时限：持续推进）

支持“互联网＋医疗”等新服务模式发展，实现线上线下诊疗服务统一管理。（牵头单位：市医保局；配合单位：市卫生健康委。完成时限：持续推进）

（五）建立科学合理的医药价格形成机制。

1. 常态化开展药品和医用耗材集中带量采购工作。

加强医保部门对药品和医用耗材采购工作的统一管理。常态化开展药品和医用耗材集中带量采购、省际价格联动、挂网议价、备案采购等工作。完善医保支付与集中采购价格协同机制，探索推进医保基金与医药企业直接结算机制。（牵头单位：市医保局；配合单位：市卫生健康委、市财政局。完成时限：持续推进）

发挥自治区药品和医用耗材集中采购平台集采购、交易、结算、监督于一体作用，加强对药品和医用耗材采购的全流程监管。（牵头单位：市医保局；配合单位：市卫生健康委、市财政局。完成时限：持续推进）

落实医保资金结余留用等激励约束政策，鼓励优先使用中选产品。（牵头单位：市医保局；配合单位：市卫生健康委、市财政局。完成时限：持续推进）

2. 持续推进医疗服务价格改革工作。

扎实做好《广西医疗服务价格（2021版）》执行落地工作，指导各县（市）理顺病房床位价格。（牵头单位：市医保局；配合单位：市市场监管局、市卫生健康委。完成时限：持续推进）

持续推动医疗服务价格改革，发挥医疗服务价格优化医疗资源配置、规范医疗服务行为的积极作用。（牵头单位：市医保局；配合单位：市卫生健康委。完成时限：持续推进）

进一步做好对市场竞争比较充分、个性化需求比较强的项目和特需医疗服务项目等实行市场调节价的医疗服务项目价格管理，促进新增医疗技术的合理应用，满足不同层次人员的就医需求。（牵头单位：市医保局；配合单位：市市场监管局、市卫生健康委。完成时限：持续推进）

强化药品价格常态化监管机制，实施医药价格监测工程，遴选有代表性的医药机构作为监测点，针对典型性药品探索开展价格监测，定期公布医药价格监测信息，促进我市药品、医用耗材价格回归合理。（牵头单位：市医保局；配合单位：市市场监管局、市卫生健康委）

（六）协同推进“三医联动”改革。

促进医疗资源优化配置。落实医保“三目”政策，积极发挥医保基础作用，促进医疗资源优化配置。（牵头单位：市医保局；配合单位：市卫生健康委。完成时限：持续推进）

支持紧密型医疗联合体建设。深化DRG付费改革向基层医疗机构铺开，结合优质医疗资源向基层下沉，分级诊疗，促进定点医药机构行业行为规范、成本控制和行业自律，促进远程医疗技术、人工智能等新技术的合理运用等医改政策落地显效。（牵头单位：市医保局；配合单位：市卫生健康委、市财政局。完成时限：持续推进）

探索国家医保谈判药品单独支付政策，支持优质仿制药使用。逐步完善“双通道”和单行支付药品的支付机制，引导定点医疗机构基金配备使用医保目录药品、国家基本药物和集中带量采购药物。（牵头单位：市医保局；配合单位：市卫生健康委、市财政局。完成时限：持续推进）

促进医疗机构高质量发展。用DRG付费改革促进学科发展，鼓励同级医院适度、有序竞争，规范医疗服务行为。（牵头单位：市医保局；配合单位：市卫生健康委。完成时限：持续推进）

（七）加快健全基金监管体制机制。

1. 建立健全监督检查机制。

健全医保经办机构日常巡查、专项检查和医疗保障行政部门飞行检查、重点检查、专家审查及群众举报核查相结合的综合检查制度，进一步整合医保经办机构与医保行政部门监管力量。贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，实行医疗保障领域“双随机、一公开”监管机制，规范飞行检查、重点检查的启动条件、工作要求和工作流程，确保公平、公正、公开。推动卫生健康（中医药管理）、市场监管等多部门联合参与飞行检查和重点检查。通过政府购买服务等形式，积极引入第三方力量协助开展医保基金监管。健全政府购买服务制度，探索推行按服务绩效付费，提升监管的专业性、精准性、效益性。不断创新监管手段，积极探索DRG付费方式下的基金监管新模式。将大数据筛选、统计分析、要情报告与日常抽查、专项检查、飞行检查、经办稽核等工作有机结合，纳入年度工作计划统筹实施。充分发挥市县两级政府在基金监管法治建设、行政执法、信息共享等方面的属地监管职责。强化医保定点医药机构的主体管理责任，推进行业自律和医疗机构自我管理，自觉接受医保监管和社会监督。（牵头单位：市医保局；配合单位：市卫生健康委、市市场监管局、市财政局、梧州银保监分局，各县〔市、区〕政府。完成时限：持续推进）

2. 建立完善智能监控制度。

依托全国统一的医疗保障信息平台，按照自治区的部署安排，加快推进全区统一的医保智能监管子系统落地应用，强化事前提醒、事中监管，实现医保基金全方位、全流程智能监控。建立医保智能监管子系统和定点医药机构信息对接机制，逐步推进对定点医药机构价格收费、药品和医用耗材进销存、医疗服务行为、处方流转和医疗费用结算实时监管。完善智能监控规则，加强药品和医用耗材、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库建设。推进异地就医、购药直接结算，实现结算数据全部上线。推广生物特征识别、“互联网+”等技术应用，提升智能监控功能。（牵头单位：市医保局；配合单位：市卫生健康委、市大数据发展局。完成时限：持续推进）

3. 建立医疗保障信用管理制度。

推进医疗保障信用体系建设，建立定点医药机构、医保医师（药师、护师、技师）、参保人员等医保信用记录、信用评价管理制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等挂钩。加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。（牵头单位：市医保局；配合单位：市发展改革委、市卫生健康委、市市场监管局。完成时限：持续推进）

4. 建立综合监管制度。

适应医保管理服务特点，完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度，提高行政监管效能。构建协同监管格局，加强部门联合执法，建立健全欺诈骗保案件情报沟通、协作查处和信息共享机制，畅通案件移送渠道，对查实的欺诈骗保行为，各相关部门要按照职责权限依法依规对有关单位和个人严肃处理，并按规定及时公开相关监管信息。医保部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。卫生健康部门、中医药管理部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查及执业药师的管理，负责药品流通监管、规范药品经营行为。审计部门依法对医保基金监管相关政策措施落实情况进行审计，督促相关部门履行监管职责，重点关注各类欺诈骗保问题，并将相关线索及时移送相关部门查处。公安机关负责对涉嫌欺诈骗取医保基金的犯罪案件及时开展侦查，依法打击各类欺诈骗保等犯罪行为。财政部门按照职责负责对医疗保险基金的收支、管理和投资运营情况实施监督。建立健全打击欺诈骗保行刑衔接联络人机制，将医保监管与卫生综合监管等有机衔接，推动医保监管结果有效运用。（市医保局、市卫生健康委、市市场监管局、市审计局、市公安局、市财政局，各县〔市、区〕政府按职责分工负责。完成时限：持续推进）

5. 完善社会监督制度。

鼓励和支持社会各界参与医保基金监督，实现政府监督和社会监督、舆论监督良性互动。建立信息披露制度，医保经办机构向社会公布本辖区内签订服务协议的定点医药机构名单，并依法依规公开医保基金收入、支出、结余等情况。定点医药机构依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息，主动接受社会监督。进一步完善医保基金社会监督员制度和欺诈骗保举报奖励制度，聘请人大代表、政协委员、热心群众和新闻媒体代表等担任社会监督员，对定点医药机构、医保经办机构、参保人员等进行广泛深入监督。社会监督员对医保经办机构工作人员、定点医药机构及其工作人员，以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报、提供相关线索，经查证属实的，按《梧州市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则（试行）》有关规定予以奖励。通过新闻发布会、报刊、门户网站和微信公众号等途径，发布打击欺诈骗保成果及典型案件，强化警示教育，推动通报曝光常态化。（牵头单位：市医保局；配合单位：各县〔市、区〕政府。完成时限：持续推进）

（八）提升医疗保障公共服务能力。

1. 完善医保经办管理服务体系。

建立医疗保障经办管理标准化体系，按照自治区统一部署实现全市医保经办服务规范一致化、事项办理标准一致化。建立健全统一的医疗保障经办管理体系，加强基层医保经办服务能力建设，推进医保经办服务纳入县、乡镇（街道）—村（社区）公共服务一体化建设，助推实现自治区—市—县—乡镇（街道）—村（社区）医保经办服务全覆盖。探索开展医银合作、医医合作，推动医保经办服务向金融、医疗等机构延伸。（牵头单位：市医保局；配合单位：市行政审批局、市卫生健康委、梧州银保监分局，各县〔市〕政府。完成时限：持续推进）

2. 优化医保公共服务。

探索多种适老化服务措施，支持符合条件的养老机构内设医疗机构纳入医保定点协议管理范围，满足老年群体医保服务需求。加强部门联动协作，实现参保人员增减变动、退休办理等服务“一件事一次办”。加强部门间信息互通共享，进一步减证便民，充分利用信息技术手段提高经办效能。（牵头单位：市医保局；配合单位：市卫生健康委、市人力资源社会保障局、市行政审批局、梧州市税务局，各县〔市〕政府。完成时限：持续推进）

3. 推进“互联网+医保服务”。

推进医保公共服务事项“网上办”、“掌上办”，不断扩大“全区通办”、“跨省通办”服务事项范围，实现群众办事“一次不用跑”、“最多跑一次”。完善“互联网+医保”线上结算管理服务新模式，实现互联网诊疗、电子处方流转、在线费用结算、送药上门全流程的医保服务。（牵头单位：市医保局；配合单位：市行政审批局、梧州市税务局、市卫生健康委，各县〔市〕政府。完成时限：持续推进）

4. 优化异地就医结算服务。

按照自治区统一部署，健全异地就医直接结算制度体系和经办管理服务体系，规范异地就医备案服务，提供包括国家医保服务APP、医保网上服务大厅等在内的不少于三种线上异地就医备案服务渠道。扩大异地就医直接结算范围，在全面实现普通门诊费用跨省直接结算的基础上，积极推进门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算工作。提高住院费用异地就医直接结算率。继续抓好区域一体化试点工作，实现就医结算、经办服务和医保待遇同城化。健全异地就医业务协同管理工作机制，加快异地就医费用结算、清算效率。强化费用监管，将异地就医费用与本地费用进行同监管、同考核。（牵头单位：市医保局；配合单位：市卫生健康委、市市场监管局、市人力资源社会保障局、市财政局，各县〔市〕政府。完成时限：持续推进）

5. 创新医保治理机制。

推进医疗保障经办机构法人治理，强化医保业务经办的主体责任。完善内控管理制度，增强医保经办机构风险防范水平。支持商业保险机构等社会力量参与经办服务，不断完善相应的激励约束机制，保障对外承办保险的运行平稳。加强医保经办机构行风建设，配合自治区做好委托第三方开展行风专项评价工作。（牵头单位：市医保局；配合单位：梧州银保监分局，各县〔市〕政府。完成时限：持续推进）

主要推进以下四项工作：

一是健全经办服务体系。建立贯通自治区—市—县—乡镇（街道）—村（社区）医疗保障服务网络。乡镇（街道）层面，依托乡镇政务服务中心提供业务办理、政策咨询、信息查询等服务；村（社区）层面，依托村级公共服务中心和村卫生室，提供参保缴费、信息查询等服务。

二是加强工作人员配备。根据参保人数等情况，加强经办服务能力配置。

三是推进服务窗口标准化建设。推动医保经办大厅设置和服务规范落地，开展标准化窗口和示范点建设，梧州市本级完成标准化示范窗口建设，50%以上的县（市、区）完成标准化示范窗口建设。在有条件的乡镇（街道）和村（社区）建设医疗保障基层服务示范点。

四是按照自治区统一部署，接入全国统一标准的医疗保障公共服务平台，包括在线服务平台、手机软件、服务热线。

（九）促进数字、智慧医保发展。

认真做好医疗保障信息安全管理，依法保护参保人员基本信息数据安全。加快推广应用医保电子凭证，推进医保移动支付。实现医保经办机构和定点医药机构医保电子凭证应用全覆盖，充分发挥医保电子凭证在参保登记、就医购药、费用结算、信息查询、经办服务等医保业务办理方面的主体作用，到2025年底，全市医保电子凭证激活率超过85%。加快形成以医保电子凭证为载体的医保“一码通”服务管理新模式。（责任单位：市医保局。完成时限：持续推进）

三、工作要求

（一）加强组织领导。全市各级各部门要强化责任落实，统筹做好本方案落实工作。充分发挥各级医保部门在把方向、管大局、保落实方面的重要作用，提高履职尽责的政治性和有效性。

（二）强化法治保障。加强医保法治建设，为医疗保障事业 发展营造良好法治环境。建立医疗保障执法公示、执法全过程记录、重大行政执法决定法制审核等制度，动态调整权责清单，规范行政执法，强化对行政权力的监督和制约，规范医疗保障管理服务，维护群众合法权益。加大普法力度，提高全社会医疗保障法治思维和法治意识，严格尊法、学法、守法、用法。

（三）注重统筹落实工作。全市各级医保部门、相关责任单位要将落实实施方案作为重点工作，明确责任主体，科学把握重点和难点，制定时间表和路线图，统筹安排、协同推进，确保如期完成各项工作任务。

（四）强化队伍建设。择机有序开展医保干部轮岗交流、跨部门交流，完善监督考核和激励奖惩机制，打造“懂医药、精保险、善管理”的高素质专业化复合型医保人才队伍。加强医保经办、基金监管力量和能力建设。强化医保业务培训和知识更新，提升干部履职能力。

（五）加强监测评估。编制年度计划，科学设定年度计划监 测指标，建立全面的监测指标体系，加强年度计划监测分析。加 强重点指标的考核评估，科学设置评估指标体系，确立量化标准。

（六）做好宣传引导。将医保政策宣传工作与实施方案的实施紧密结合，同步策划，同步安排，同步落实。积极运用传统和新兴媒体多渠道大力宣传医疗保障政策。及时准确发布权威信息，加强网络舆论引导，及时回应社会关切，积极营造医保、医疗、医药协同改革的良好氛围，为深化医疗保障制度改革提供良好舆论环境。