《梧州市关于推进广西医疗保障“十四五”规划实施方案》政策解读

为贯彻落实《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发广西医疗保障“十四五”规划的通知》（桂政办发〔2022〕6号）精神，结合梧州实际，梧州市人民政府印发了《梧州市关于推进广西医疗保障“十四五”规划实施方案》（以下简称《实施方案》）。现将有关政策解读如下：

一、《实施方案》制定背景

根据《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发广西医疗保障“十四五”规划的通知》精神出台《实施方案》，有利于增进民生福祉、维护社会和谐稳定、推动共同富裕，进一步提升医疗保障事业的保障能力和为民服务水平，对推动医疗保障事业高质量发展，更好保障民生，加快促进我市全面发展具有重大而深远的意义。

二、《实施方案》的制定依据

主要依据《国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》（国办发〔2021〕36号）、《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发广西医疗保障“十四五”规划的通知》（桂政办发〔2022〕6号）、《梧州市国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》等文件精神制定。

三、《实施方案》的起草过程

《实施方案（送审稿）》起草工作由市医疗保障局负责。考虑到医保待遇、政策、系统建设等都是由国家或自治区统筹，各地市只是执行，为此制定《实施方案（送审稿）》比较合适。2022年7月完成了初稿，先后开展了系统内部征求意见，各县（市、区）政府、市直有关单位征求意见和召开专题研究会等工作，进一步修改完善后形成送审稿并报市政府审定。

四、工作目标

出台《实施方案》，到2025年，基本医保、城乡居民大病保险（或职工大额医疗费用补助）、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障功能日益完善，医疗保障制度更加成熟定型。配合自治区实现全区职工基本医疗保险政策统一，城乡居民基本医疗保险政策完善，重特大疾病医疗保险和救助制度进一步健全，重大疫情医疗救治费用保障机制进一步完善。多元复合式支付体系基本建立。医保基金监管保障有力。以市场为主导的药品和医用耗材价格形成机制有效运行，药品和医用耗材价格规范合理。配合自治区构建全区统一的医疗保障信息系统、经办服务体系，群众看病就医便捷度显著提高。

五、主要内容

《实施方案》由总体要求、具体措施、工作要求三部分内容组成，在贯彻桂政办发［2022］6号文件精神的基础上，结合梧州市实际工作任务，推进我市医保工作高质量发展。

总体要求包含指导思想、基本原则、发展目标等三个部分。

具体措施重点围绕：

（一）提高基本医疗保险参保管理水平

1.提升基本医疗保险参保质量。促进单位职工、城乡居民、灵活就业人员依法依规分类参加基本医疗保险，保持参保率总体稳定。

2.健全参保数据共享交换机制。深化医疗保险费征收体制改革，加强部门合作，健全覆盖全民的自治区参保数据库。

（二）健全稳健可持续的筹资运行机制

1.巩固提高统筹层次。加强职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险基金市级统一管理和使用，基金分别建帐、分帐核算。

2.完善筹资分担和调整机制。落实医保筹资主体责任，优化筹资结构，提高医保基金互助共济能力。拓宽医疗救助筹资渠道，鼓励社会慈善捐赠等多渠道筹资。

（三）完善公平适度的待遇保障机制

1.完善基本医疗保险制度。落实全区统一的职工基本医疗保险政策。

2.完善生育保险政策措施。继续做好城乡居民基本医疗保险参保人员生育医疗费用待遇保障。

3.落实医疗保障待遇清单制度。严格执行国家、自治区医疗保障基本制度、基本政策、基金支付范围和标准。

4.规范补充医疗保险制度。完善职工大额医疗费用补助、职工大病补助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险等制度。

5.完善医疗救助制度。推进医疗救助与医保一体化经办，健全重特大疾病医疗保险和救助制度，加强与其他社会救助制度的衔接，筑牢医疗救助托底保障防线，稳步提升重特大疾病保障水平。

6.有效衔接乡村振兴战略。落实脱贫攻坚期间医疗保障倾斜政策，坚决防范规模性因病返贫。建立健全防止因病返贫和因病致贫监测机制，分类予以帮扶。

7.健全重大疫情医疗保障机制。在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费。建立健全重大疫情医保基金预付和医疗费用结算、清单机制，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

8.稳步推进长期护理保险制度试点。

9.鼓励发展商业健康保险。

10.支持医疗互助有序发展。坚持职工医疗互助的互济性和非营利性，加强医疗互助与职工基本医疗保险的衔接。

（四）建立管用高效的医保支付机制

1.加强医保目录管理。执行中药壮瑶药饮片、中药配方颗粒和治疗性医疗机构制剂使用及医保支付管理规定，动态更新基本医疗保险（生育保险）药品目录。

2.构建多元复合式医保支付体系。推进符合条件的一级定点医疗机构实施DRG付费，DRG付费医疗机构病种覆盖90%以上、基金覆盖70%以上。不断完善中医特色病种DRG付费政策，支持中医药传承创新发展。建立适应不同疾病、不同服务特点的DRG付费、日间手术、按床日付费等多元复合式医保支付方式。

3.规范医保定点医药机构管理。

（五）建立科学合理的医药价格形成机制

1.常态化开展药品和医用耗材集中带量采购工作。加强医保部门对药品和医用耗材采购工作的统一管理。加强对药品和医用耗材采购的全流程监管。

2.持续推进医疗服务价格改革工作。做好《广西医疗服务价格(2021版)》执行落地工作，持续推动医疗服务价格改革，发挥医疗服务价格优化医疗资源配置、规范医疗服务行为的积极作用。

（六）协同推进“三医联动”改革

积极发挥医保基础作用，促进医疗资源优化配置，深化DRG付费改革向基层医疗机构铺开，结合优质医疗资源向基层下沉，分级诊疗。用DRG付费改革促进学科发展，鼓励同级医院适度、有序竞争，规范医疗服务行为。

（七）加快健全基金监管体制机制

1.建立健全监督检查机制。健全医保经办机构日常巡查、专项检查和医疗保障行政部门飞行检查、重点检查、专家审查及群众举报核查相结合的综合检查制度，进一步整合医保经办机构与医保行政部门监管力量。

2.建立完善智能监控制度。依托全国统一的医疗保障信息平台，按照自治区的部署安排，加快推进全区统一的医保智能监管子系统落地应用，强化事前提醒、事中监管，实现医保基金全方位、全流程智能监控。

3.建立医疗保障信用管理制度。推进医疗保障信用体系建设，建立定点医药机构、医保医师（药师、护师、技师）、参保人员等医保信用记录、信用评价管理制度。

4.建立综合监管制度。适应医保管理服务特点，完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度，提高行政监管效能，推动医保监管结果有效运用。

5.完善社会监督制度。鼓励和支持社会各界参与医保基金监督，实现政府监督和社会监督、舆论监督良性互动。强化警示教育，推动通报曝光常态化。

（八）提升医疗保障公共服务能力

1.完善医保经办管理服务体系。推进医保经办服务纳入县、乡镇（街道）—村（社区）公共服务一体化建设，助推实现自治区—市—县—乡镇（街道）—村（社区）医保经办服务全覆盖。

2.优化医保公共服务。探索多种适老化服务措施，支持符合条件的养老机构内设医疗机构纳入医保定点协议管理范围，满足老年群体医保服务需求。

3.推进“互联网+医保服务”。推进医保公共服务事项“网上办”“掌上办”，不断扩大“全区通办”“跨省通办”服务事项范围，实现群众办事“一次不用跑”“最多跑一次”。

4.优化异地就医结算服务。扩大异地就医直接结算范围，在全面实现普通门诊费用跨省直接结算的基础上，积极推进门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算工作。提高住院费用异地就医直接结算率。加快异地就医费用结算、清算效率。

5.创新医保治理机制。推进医疗保障经办机构法人治理，强化医保业务经办的主体责任。完善内控管理制度，增强医保经办机构风险防范水平。

（九）促进数字、智慧医保发展

加快推广应用医保电子凭证，推进医保移动支付。到2025年底，全市医保电子凭证激活率超过85%。加快形成以医保电子凭证为载体的医保“一码通”服务管理新模式。

对开展相关工作从加强组织领导、强化法治保障、注重统筹落实工作、强化队伍建设、加强监测评估、做好宣传引导等六个方面提出了要求。