部门解读：《关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的通知》

近日，市政府办公室印发了《关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的通知》（日政办发〔2022〕17号）（以下简称《通知》），现对有关内容解读如下：

一、《通知》出台的背景

为积极贯彻落实省政府办公厅《关于印发山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（鲁政办发〔2021〕22号）精神，市医保局会同市财政、卫生健康、市场监管部门研究贯彻落实措施，统筹推进职工门诊共济保障政策调整。市医保局牵头起草了《关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的通知（征求意见稿）》，根据重大行政决策程序规定，于5月5日—6月5日面向社会公开征求意见，截至终止日期，未收到公众意见反馈。各部门完成会签后，提交至市司法局完成合法性审查，并根据审查意见作了进一步修改。随后，按程序提报市政府第19次常务会议审议通过。

二、目的意义

《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出“改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制”，并将其列入“十四五”全民医疗保障规划。省委、省政府也相应做出有关部署，提出“开展职工医保门诊保障机制三年行动”，设置3年左右的过渡期，逐步实现改革目标。我市在2012年就建立了职工门诊统筹制度，发生的符合门诊统筹基金支付范围内的医疗费用，无起付标准，报销比例为50%，每人每年最高报销300元。运行以来，有效减轻了职工普通门诊医疗费用，发挥了积极作用。随着经济社会发展，人民需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显，共济性不够，减轻负担效果不明显。参保职工对门诊保障需求显著上升，亟需改革职工医保个人账户，健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度。

三、《通知》的主要创新点

《通知》包括总体要求、提高门诊共济保障待遇水平、改革职工医保个人账户和保障措施四个部分。开展职工医保门诊保障机制三年行动,确保到2023年年底,职工医保基金内部结构更加优化,个人账户管理机制更加完善，门诊医疗保障水平稳步提升,医疗保障制度更加公平更可持续。主要创新点如下：

（一）完善职工普通门诊统筹保障机制。自2023年起,参保职工在符合开展门诊共济保障条件的定点医疗机构发生的普通门诊合规费用,纳入门诊统筹基金支付范围,一级及以下、二级、三级医疗机构的起付标准分别为:在职职工300元、400元、500元,退休职工200元、300元、400元。报销比例一级及以下、二级、三级医疗机构分别为:在职职工80%、70%、60%,退休职工 85%、75%、65%。年度基金最高支付限额暂定为2000元。参保职工在定点医疗机构发生的普通门诊统筹医疗费用,执行国家基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施范围目录以及支付标准。下列门诊费用不纳入职工普通门诊统筹支付范围:在职职工未按规定缴纳基本医疗保险费期间发生的门诊费用;职工住院、享受长期护理保险待遇期间发生的门诊费用;已纳入职工医保住院、门诊慢特病等支付范围的门诊费用;其他不符合职工医保政策规定的医疗费用。

（二）规范完善门诊慢特病保障机制。按照全省统一的门诊慢特病基本病种目录,统一基本病种名称和认定标准,动态调整门诊慢特病病种范围。对于国家医保谈判药品中临床必需、费用较高、替代性不强、适于门诊治疗,且未纳入我市门诊慢特病范围的部分品种,按照国家、省有关规定要求探索建立药品单独支付政策。根据基金承受能力和普通门诊保障水平,通过门诊保障机制转换,对部分慢特病病种实现由病种保障向费用保障过渡。对日间手术和日间病房等参照住院医保待遇结算。

（三）拓展门诊用药保障渠道。选择资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理、已实现药品电子追溯的定点零售药店,探索通过处方流转、医保结算、智能监控等信息化改造升级,将符合条件的定点零售药店提供的用药服务纳入门诊保障范围,支持外配处方在定点零售药店配药和结算,施行与定点医疗机构统一的门诊报销政策,具体实施办法按照省里部署另行制定。鼓励将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入医疗保障支付范围,以医保电子凭证为介质打通慢性病复诊医保线上支付渠道,实现线上挂号、在线复诊、在线续方、处方流转、医保支付、药品配送上门等服务功能。

（四）稳步实施职工医保个人账户改革。一是在职职工(不含灵活就业人员)个人缴纳的基本医疗保险费全部划入本人个人账户,划入标准为本人缴费工资的2%。2023年1月1日起,将单位缴纳的基本医疗保险费计入在职职工个人账户部分调减到现行标准的50%,45周岁及其以下的按照本人缴费工资的0.75%计入、45周岁以上的按照本人缴费工资的1.1%计入。退休人员个人账户计入政策保持不变。2024年1月1日起,在职职工单位缴纳的基本医疗保险费不再划入个人账户,全部计入统筹基金;享受退休人员待遇的个人账户由统筹基金按定额划入,70周岁以下的退休人员,划入额度统一调整为统筹地区 2023年度基本养老金平均水平的2%,70周岁及以上退休人员,划入额度统一调整为统筹地区2023年度基本养老金平均水平的 2.5%,具体额度届时公布。在职转退休的职工,从次月起个人账户按退休人员标准划入。灵活就业人员按规定享受退休人员基本医疗保险待遇的,个人账户政策按本通知标准执行。二是个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用,配偶、父母、子女参加居民基本医疗保险、长期护理保险、政府指导的普惠型商业医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。三是完善个人账户结算智能监控平台、“一卡通行”定点医药机构动态维护机制、常态化巡检机制、应急处置机制。

（五）完善配套政策和保障措施。按照国家、省文件精神，细化了各项配套政策。一是推进门诊支付方式改革。对普通门诊服务,实行按人头付费等付费方式;对门诊慢特病,可实行按人头付费、按病种付费等复合式付费方式;对不宜打包付费的门诊费用,可按项目付费。对实行单独支付的国家医保谈判药品,执行国家、省规定的总额预算办法。二是做好家庭医生签约服务与普通门诊、门诊慢特病保障管理措施的衔接。三是调整完善普通门诊省内和跨省异地就医统筹支付政策,改革简化异地就医人员分类和备案。四是建立健全与门诊共济保障相适应的医保基金管理制度和稽核检查机制，严肃查处过度诊疗、不合理用药和利用职工医保个人账户、居民普通门诊报销额度套取骗取医保基金等违法违规行为。