政策问答：《关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的通知》

问：建立职工医保门诊共济保障机制的政策依据是什么？

答：根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》（鲁政办发〔2021〕22号），结合我市实际提出贯彻落实措施，经市政府第19次常务会议审议通过后，由市政府办公室印发了《关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的通知》（日政办发〔2022〕17号）。

问：为什么国家要建立职工医保门诊共济保障机制？

答：自1998年国家建立职工基本医疗保险制度以来，一直施行社会统筹和个人账户相结合的保障模式，即“统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出”。随着经济社会发展，人民群众看病就医方面有了新的变化和需求，个人账户的局限性愈发凸显，由于个人积累式的个人账户金额有限，加上健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大，家庭成员内部个人账户也不能互补，往往是“有病的不够用，没病的用不上”。这一方面导致整体上个人账户基金积累过多，难以发挥作用，造成基金沉淀浪费；另一方面对于身患常见病的患者来说，个人账户资金有限，不足以支付门诊治疗费用。这次改革的核心，就是从原来门诊医疗费用个人积累式保障模式向互助共济式统筹保障模式转变，同时通过改革个人账户的计入方法，优化调整了统筹基金和个人账户结构，增加的统筹基金主要用于加强门诊共济保障，进而在不增加缴费单位和个人负担的前提下，为提高职工医保参保人员门诊待遇保障水平提供了资金保障。

问：允许个人账户家庭共济，是不是意味着家庭成员之间就可以共用一个医保卡了呢？

答：允许个人账户资金家庭成员共济使用，参保人本人及其配偶、父母和子女可以在医保政策范围内使用其个人账户资金，这有利于释放和提高个人账户资金的使用效能，也有利于更好地发挥个人账户的医疗保障功能。但家庭成员间共济使用医保个人账户资金，并不是说家庭成员共用一个医保卡，也不允许家庭成员共用一个参保人的门诊报销额度。需要提醒注意的是，参保人员看病时还是要使用本人的医保凭证实名就医，不能冒用家庭成员的医保卡，避免因盗用、冒用医保卡构成欺诈骗保。