成都市医疗保障局关于印发《成都市大学生门诊医疗费管理办法》的通知的政策解读

一、出台背景

《成都市人民政府办公厅关于将大学生纳入城乡居民基本医疗保险的通知》（成办发〔2009〕33号）将大学生纳入城乡居民基本医疗保险保障范围，并建立大学生门诊统筹制度，实行按人头付费。门诊统筹提升了大学生群体的制度获得感，但运行过程中，因各大高校首诊医疗机构服务能力存在较大差异，按人头付费资金结余情况差异大。首诊医疗机构服务能力强的高校，门诊统筹资金长期赤字；首诊医疗机构服务能力弱的高校，门诊资金长期结余。

为此，我们按照精细化管理的思路，改革大学生门诊医疗费用管理模式，在反复调研，多方论证的基础上，研究制定了《成都市大学生门诊医疗费管理办法》（（以下简称《管理办法》），《管理办法》创新将人头付费与总额控制相结合，以期实现削峰填谷作用，提高门诊基金使用效率。

二、主要内容

《管理办法》共19条，主要优化了基金分配、就医管理、待遇周期、结算流程、结余和赤字处理等关键内容作了详细规定。

（一）基金分配。全市大学生实施按人头付费，以人头付费标准确定全市门诊预算总额。在门诊预算总额下，对首诊医疗机构实行总额控制，总额控制考虑医疗机构历史结算数据、服务能力。二者相结合，实现削峰填谷，提高资金使用效率。

（二）就医管理。大学生实行首诊制度，以推行分级诊疗。大学生在首诊机构发生的门诊医疗费，按规定予以报销。各级事务中心按年与首诊机构签订服务协议。

（三）结余和赤字处理。首诊医疗机构总控结余部分可用于学生健康体检、疾病预防。赤字部分首先在首诊医疗机构历年累积中弥补，不足的部分由首诊医疗机构和医保基金分担。

（四）待遇期间。大学生门诊待遇有效期与城乡居民基本医疗保险有效期一致。

（五）结算流程。总控额度按月分配，按月申报结算、年终清算。

（六）基础管理。加强就医档案管理，加强信息化建设，提高管理服务效率。

医疗保险处

2020年5月19日