成都市医疗保障局关于印发《成都市大学生门诊医疗费管理办法》的通知

四川天府新区成都管委会社区治理和社事局、成都高新区社会事业局，各区（市）县医保局：

《成都市大学生门诊医疗费管理办法》已经市医保局党组会审议通过，现印发你们，请按要求认真组织实施。

成都市医疗保障局

2020年5月14日

成都市大学生门诊医疗费管理办法

第一条 为进一步完善大学生门诊制度，提高大学生门诊医疗费使用效率，保障基金安全，根据《成都市人民政府办公厅关于将大学生纳入城乡居民基本医疗保险的通知》（成办发〔2009〕33号）、《成都市人民政府办公厅关于调整城乡居民基本医疗保险大病医疗互助补充保险及重特大疾病医疗保险有关政策的通知》(成办函〔2019〕79号）有关规定，制定本办法。

第二条 大学生门诊医疗费对首诊医疗机构实行人头付费，按照人头付费标准和大学生参保人数确定全市年度基金支出预算总额。根据年度基金支出预算总额，确定首诊医疗机构医保总控额度。

第三条 大学生人头付费标准由市医疗保障事务中心制定，报市医疗保障局同意后实施。人头付费标准应综合考虑大学生门诊医疗费结余情况、城乡居民基本医疗保险筹资增长水平、大学生门诊医疗保障政策调整情况等因素科学制定。

第四条 大学生门诊医疗费实行定点医疗机构首诊制（急救抢救除外）。高校校医院（含高校科研院所所属的医疗机构）为首诊医疗机构；无校医院的高校，由高校或属地医疗保障事务中心选择一家定点医疗机构作为首诊医疗机构。各级医疗保障事务中心按年与大学生门诊首诊医疗机构签订服务协议，协议有效期内不得变更首诊医疗机构。

第五条 大学生首诊医疗机构的门诊医疗费总额控制实行市、区（市）县分级管理。

（一）市医疗保障事务中心根据年度基金支出预算总额，核定全市大学生门诊医疗费总控额度，其中预留10%的预算额度作为风险调剂金。市医疗保障事务中心根据市、区（市）县上年度大学生门诊医疗费使用情况、参保人数等因素，确定市、区（市）县大学生门诊医疗费总控额度，并指导区（市）县建立门诊总控分配机制。

（二）市、区（市）县医疗保障事务中心根据辖区内大学生首诊医疗机构历史数据、医疗服务能力变化等因素，将总控额度分配至属地首诊医疗机构。

第六条 大学生门诊医疗费待遇封顶线按自然年计算。

第七条 首诊医疗机构大学新生门诊医疗费总控额度的确定。大学新生门诊待遇有效期为入学当年9月1日至次年12月31日。核定大学新生入学当年门诊人头费时，将全市大学生人头费用标准，平均分配至月，根据入学当年保险待遇期间，核增大学生人头费用标准，并根据高校招收的新生人数，定向核增该大学首诊医疗机构总控额度。

第八条 大学生参保人员在首诊医疗机构发生的门诊医疗费用，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录等医疗保险支付范围的，按照《成都市人民办公厅关于将大学生纳入城乡居民基本医疗保险的通知》（成办发〔2009〕33号）有关规定报销。

第九条 首诊医疗机构当年大学生门诊医疗费超出总控额度部分，首先由首诊医疗机构历年结余金额弥补；历年结余不足以弥补的部分，由医保基金与医疗机构分担。医保基金分担的部分，在风险调剂金中列支。市医疗保障事务中心制定分担办法，报市医疗保障局审定后实施。分担后仍不足以弥补当年超支的，由各高校或指定的首诊医疗机构自行解决。

第十条 属于同一首诊医疗机构高校集团下属的分校，其大学生门诊医疗费当年医保总控额度及历年结余额度可调剂使用。高校在成都市外的分校内设立的医疗机构，经本高校属地管理的医疗保障事务中心同意，纳入我市大学生门诊首诊医疗机构管理。

第十一条 大学生在首诊医疗机构发生的应由大学生门诊基金支付的门诊费，由首诊医疗机构与医疗保障事务中心结算，应由个人负担的部分由首诊医疗机构与个人结算。因首诊医疗机构条件限制，经首诊医疗机构同意在其他定点医疗机构发生的门诊医疗费用，个人垫付后，由首诊医疗机构按规定比例报销。

第十二条 区（市）县医疗保障事务中心将首诊医疗机构的年度总控额度平均分配至月，首诊医疗机构实行按月申报结算、年终清算。

第十三条 首诊医疗机构年度总控额度结余留用。结余部分可用于开展大学生健康体检、疾病预防。

第十四条 大学生门诊实行联网结算，大学生在首诊医疗机构就医时，应提供本人身份证和社会保障卡，刷卡确认参保和待遇享受等信息。

第十五条 首诊医疗机构应认真核验大学生的身份信息，妥善保存就医票据、就医记录、处方、检验检查报告等资料；逐步实行门诊电子病历和电子处方管理。临床医师应根据大学生病情有关情况，提供适当医疗服务。

第十六条 首诊医疗机构应当建立外伤核查机制，将符合医疗保险报销条件的外伤医疗费用纳入大学生门诊医疗费中支付。

第十七条 首诊医疗机构应加强信息系统建设，满足大学生门诊信息化管理的需求。

第十八条 高校及首诊医疗机构应认真做好大学生门诊医疗保障的组织实施工作，加强宣传引导，加大基金管理力度，提高健康管理水平，提高门诊医疗费使用效率。

第十九条 各级医疗保障部门和医疗保障事务中心要认真做好本辖区内高校大学生门诊医疗保障的宣传和服务工作，科学核定首诊医疗机构总额控制标准，按规定及时结算费用。

本办法自2020年9月1日起实施，有效期5年。