关于《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》政策解读

一、基本情况

为顺应全面上线四川省医保一体化大数据平台的需要，结合我市门诊特殊疾病实际运行情况，按照为适应下一步在线监控规则、推进医保智能审核、提升医保基金控费质效、提高医保精细化管理水平创造基本条件的整体思路，对现行成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理模式进行调整，形成新的《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》（以下简称《管理办法》），现就有关事项解读如下。

二、调整的主要内容

（一）规范上传处方明细。《管理办法》要求治疗医师在开具处方时，应当注明治疗用药的起止日期，并将处方明细信息上传医保信息系统。

（二）取消结算周期。《管理办法》取消了原结算周期的规定，实行即时结算，以顺应四川省医保一体化大数据平台的需要。

（三）调整起付标准计算方式。在原来第一类病种不计起付标准的基础上，对第四类病种不计起付标准，对第二、三类病种一个自然年度只记一次起付标准。同时放宽了起付标准的计算方式，由原来每三个月累计金额计算的方式，调整为按自然年度计算。参保人员有效认定病种包含多类病种时，起付标准计算次数按照最少次数的病种确定。同时规定，如参保人员在自然年度内更换治疗机构，起付标准按更换后的治疗机构重新计算。

（四）调整手工报销时限。将《管理办法》中手工报销时限由“结算周期满后3个月”放宽为“医疗费用发生后6个月（特殊情况不超过12个月）”，进一步满足参保人员结算需求。

（五）统一门诊特殊疾病管理体系。不再对三种疾病的待遇保障水平进行特殊管理，将三种疾病年度最高支付限额调整为与同一类门诊特殊疾病病种相同的报销方式，不单独设置报销比例及治疗期封顶线。