烟台市医疗保障局等3部门关于做好我市2020年居民基本医疗保障工作的通知

各区市医疗保障局、财政局、国家税务总局烟台市各区市税务局：  

为做好我市2020年度居民基本医疗保障工作，按照省医疗保障局、财政厅、国家税务总局山东省税务局《关于做好2020年居民基本医疗保障工作的通知》（鲁医保发〔2020〕60号）的要求，结合我市实际，提出如下贯彻落实意见，请遵照执行。

一、提高居民医保财政补助标准。

2020年我市居民基本医疗保险人均财政补助标准新增30元，达到每人每年550元，各区市财政部门要按规定足额安排财政补助资金并及时拨付到位。

二、巩固居民大病保险保障水平。

2020年度我市居民大病保险筹资标准、起付标准、分段补偿比例、最高支付限额维持2019年标准不变。具体为：居民大病保险的筹资标准为人均81元。起付标准为1.6万元，个人负担的合规医疗费用1.6万元以下的部分不予补偿。个人负担的合规医疗费用1.6万元以上（含1.6万元）、10万元以下的部分给予60%的补偿；10万元以上（含10万元）、20万元以下的部分给予65%的补偿；20万元以上（含20万元）、30万元以下的部分给予70%的补偿；30万元以上（含30万元）的部分给予75%的补偿；一个医疗年度内，大病保险最高支付限额为40万元。参保居民使用经省统一纳入的居民大病保险特药发生的合规药费，实行单独补偿，起付标准为2万元，起付标准以上部分给予60%的补偿，一个医疗年度内，居民大病保险资金最高给予20万元的补偿。

对建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员、重度残疾人（贫困人口中持有中华人民共和国残疾人证的一级、二级重度残疾人和三级智力残疾人、三级精神残疾人）等贫困人口（以下简称“贫困人口”），居民大病保险的起付标准维持5000元不变，个人负担的合规医疗费用5000元以上（含5000元）、10万元以下的部分给予65%的补偿；10万元以上（含10万元）、30万元以下的部分给予75%的补偿；30万元以上（含30万元）的部分给予85%的补偿，贫困人口居民大病保险不设年最高支付限额。贫困人口使用经省统一纳入的居民大病保险特药发生的合规药费，实行单独补偿，取消2万元的起付标准，直接按60%的比例给予补偿，一个医疗年度内，居民大病保险资金最高给予20万元的补偿。

三、做好医保扶贫工作

（一）确保贫困人口参保应保尽保。各区市要协同做好脱贫不稳定户、边缘户及因疫情等原因致贫返贫户的监测。有效利用医保扶贫综合信息管理系统（MAMS），对贫困人口加强动态监测，掌握底数，落实参保工作。按照省医保局等12部门《关于建立全省医疗保障领域基础信息共享机制的通知》（鲁医保发〔2020〕55号）要求，加强信息比对，做好新增、死亡、失联人员信息动态维护，按规定落实资助贫困人口参保补贴资金，严禁参保不及时、补助不到位、死亡不减员等情况出现。

（二）进一步落实医保扶贫政策。落实好基本医保、大病保险、医疗救助、重特大疾病再救助等各项医保扶贫政策。加大基金监管力度，着力解决贫困人口住院率畸高、小病大治大养及欺诈骗保问题。

四、完善医保支付管理

（一）加强定点医药机构管理。深入推进医保定点医药机构行政协议管理，推动协议管理科学化、规范化、标准化。支持“互联网+医疗”等新服务模式发展，将符合条件的互联网医院纳入医保协议定点管理范围。完善绩效考核机制，形成基于协议管理的绩效考核办法，逐步建立定点医疗机构有进有出、动态调整的激励约束机制。

（二）推进医保支付方式改革。进一步完善医保基金总额预算管理，构建多元复合式医保支付方式。积极推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点工作，促进医疗保险和医药服务高质量协同发展。完善重大疫情医保综合保障机制。促进“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策落地。

（三）加强药品目录管理。全面做好医疗保险用药的支付、管理和监管等工作，按要求做好省级增补乙类药品调出工作。

五、加强基金监督管理

（一）健全基金监管机制。建立医疗保障信用体系、药品价格招采信用评价制度，构建严密有力的医保基金监管体系。加强医保基金执法检查，分类推进医保违法违规行为专项治理，加大对欺诈骗保行为的联合惩处力度。加强对承办大病保险商业保险机构的监督检查，督促指导商业保险机构提高服务效能。开展基金监管规范年建设，实施现场检查“双随机一公开”，建立健全行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核等制度。加强医保经办协议管理，加大履约评价考核，严格医保费用总额管理。完善医保经办内控制度，防范基金运行风险。加快医保智能监控系统向医药机构延伸部署，实现基金使用全流程、全环节、全链条监管。健全社会共治体系，强化社会监督，持续保持高压态势。

（二）加强基金运行分析。积极应对新冠肺炎疫情影响，增强风险防范意识，完善收支预算管理，适时调整基金预算，健全风险预警、评估、化解机制及预案。实现数据统一归口管理，做好与承办大病保险的商业保险机构必要的信息交换，加强大病保险运行监测分析和风险评估。

六、优化经办管理服务

（一）抓好参保缴费工作。深入实施全民参保计划，清理重复参保，稳定持续参保，减少漏保断保，实现应保尽保。各区市医保、税务部门要加强经办协作，做好参保信息数据共享，确保年度参保筹资量化指标落实到位。对已在集中参保期内参保缴费，但在进入待遇享受期之前死亡的参保人员，要及时做好退费工作，确保死亡人员不再享受政府补助。

（二）推进一体化经办服务。大力推进系统行风建设，全面落实《全国医疗保障经办政务服务事项清单》，完善经办管理服务流程，简化办事程序，优化窗口服务，推进网上办理。抓好新冠肺炎疫情相关费用结算工作，确保确诊和疑似隔离留观病例待遇支付。

（三）强化服务能力配置。大力推进服务下沉，实现市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。加强队伍建设，打造与新时代医疗保障公共服务要求相适应的专业队伍。合理安排财政预算，保证医疗保障公共服务机构正常运转。

（四）加快推进标准化和信息化建设。建立动态维护机制，加快推动国家15项业务编码测试应用工作，抓好已出台省医保经办服务地方标准的落实。做好医保电子凭证的推广应用工作。

七、加强组织领导

各级各部门要充分认识做好居民医疗保障工作的重要性,按照部门职责分工,进一步强化责任,形成工作合力,加大政策宣传力度,通过多渠道、多手段的方式,广泛宣传居民医疗保障政策，形成浓厚的宣传氛围，合理引导预期。各区市医疗保障、税务部门要加强沟通、协调，各自按居民基本医疗保险费征管职责分工要求做好参保登记、续保缴费等工作；财政部门要统筹安排好财政补助资金，确保财政补助资金及时按规定划拨到位。

烟台市医疗保障局  烟台市财政局 国家税务总局烟台市税务局

2020年10月22日