《关于统一规范全省职工基本医疗保险门诊慢特病病种范围的通知》的政策解读

为贯彻落实《山西省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（晋政办发〔2021〕103号），1月14日，山西省医疗保障局会同省财政厅、省卫生健康委联合印发了《关于统一规范全省职工基本医疗保险门诊慢特病病种范围的通知》（晋医保发〔2022〕3号，以下简称《通知》），统一规范全省职工医保门诊慢特病病种范围和准入（退出）标准，优化简化医保经办服务，进一步促进职工医保待遇平。现就《通知》解读如下：

一、《通知》出台背景

2020年12月，我省制定出台了《关于统一全省城乡居民门诊慢性病病种的通知》（晋医保发〔2020〕33号），统一全省居民医保45种门诊慢性病及准入（退出）标准，有效促进了各统筹地区城乡居民医保待遇公平。2021年12月，省政府办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》，要求“根据医保基金承受能力，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障”。省医保局在组织临床专家多次论证、征求各方意见的基础上，会同相关部门制定出台了《通知》，拟于2022年4月1日起全省统一执行。《通知》进一步提高参保职工门诊保障待遇，促进职工和居民医保间待遇平衡，促进各统筹地区间待遇公平。

二、《通知》主要内容

（一）统一病种范围。一是各统筹地区职工医保执行全省统一的45种门诊慢特病病种范围及准入（退出）标准，城乡居民医保同步调整。二是恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、血友病、尿毒症透析、重性精神病和结核病等适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗参照住院管理。三是按照“老人老办法、新人新办法”原则，《通知》印发前各统筹区原自行制定的、不在《通知》病种范围内的门诊慢特病已纳入人员可继续按规定享受待遇，但这些病种不再纳入新的人员。

（二）优化经办服务。《通知》要求各级医保经办机构进一步精简办理材料、优化简化经办流程、缩短申报鉴定周期，确保符合条件参保人员及时、便捷享受门诊慢特病待遇。一是门诊病历及相关检查检验报告能够证明病情，且符合准入标准的，不再提供住院病历。二是逐步通过医保信息系统或互联网等方式，受理参保人员门诊慢特病申请。恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官移植抗排斥治疗等诊断明确、易于鉴定的病种，应随时受理，即时办结。三是分类别、分步骤、有序将具备条件的门诊慢特病纳入跨省和省内异地就医直接结算范围。可按规定开具门诊慢特病长期处方。

（三）加强基金监管。一是要建立健全监督举报、智能监控、信用管理等机制，加强对门诊慢特病医保基金使用的监督管理。二是要加快门诊慢特病医保支付方式改革，积极探索门诊特殊病按病种付费、慢性病按人头付费，提升医保基金使用效率。