《中山市职工生育保险办法》解读

我市于2022年3月3日印发规范性文件《中山市职工生育保险办法》（中府〔2022〕25号），该《办法》将于2022年3月15日起施行。现就文件解读如下：

一、文件制定背景

为贯彻落实党中央关于优化生育政策促进人口长期均衡发展的任务部署，积极支持三孩生育政策落地实施，根据《国家医疗保障局办公室关于做好支持三孩政策生育保险工作的通知》（医保办发〔2021〕36号）和《广东省职工生育保险规定》（广东省人民政府令第287号）的文件精神，保障职工在生育和实施计划生育手术期间获得基本的医疗和生活保障，均衡用人单位生育费用负担，促进公平就业。

二、新旧政策主要变化

（一）取消参保职工享受待遇的等待期12个月。用人单位已经按时足额缴费的，自缴费次月起，其职工享受生育医疗费用和生育津贴待遇。

（二）部分人员无须缴纳生育保险费也能享受生育医疗费用待遇。灵活就业人员、失业人员、工伤残退职工、达到法定退休年龄已办理职工医疗保险继续缴费手续的人员可以不用缴纳生育保险费。

（三）扩大生育保险报销范畴。将终止妊娠和计划生育手术期间诊治合并症、并发症以及宫外孕等异位妊娠归入生育保险报销范畴。

（四）规定就业情况不同待遇保障也不同。

1.在职职工：用人单位已经按时足额缴费职工基本医疗保险和生育保险的，自缴费次月起，职工享受生育医疗费用和生育津贴待遇；职工未就业配偶按照规定享受生育医疗费用待遇，参照本市城乡居民基本医疗保险生育医疗待遇标准执行，不享受生育津贴。用人单位停止缴费的，其职工和职工未就业配偶自次月起停止享受相应的待遇。

2.灵活就业人员：按照规定享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴，享受生育医疗费用待遇的起止时间与享受职工基本医疗保险待遇的时间一致。

3.失业人员、工伤残退职工和享受职工基本医疗保险待遇的退休人员按照规定享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴。

（五）调整职工非因急诊、抢救且未按规定办理异地备案手续的待遇。职工非因急诊、抢救且未按规定办理异地备案手续的，在非本市定点医疗机构住院（终止妊娠、分娩和施行计划生育手术）发生的符合本办法规定范围内的生育医疗费用按照本市待遇标准的70%由职工基本医疗保险统筹基金支付，其余30%由职工个人自费且不纳入合规医疗费用范围。职工非因急诊、抢救且未按规定办理异地备案手续的，在医疗机构门诊（产前检查、终止妊娠和施行计划生育手术）所发生的费用，职工基本医疗保险统筹基金不予支付。

（六）延长零星报销和领取生育津贴的时限。未直接结算的生育医疗费用零星报销和生育津贴可在分娩、终止妊娠或者施行计划生育手术次日起3年内，向市医疗保障经办机构或者镇街医疗保障职能部门申请。