梧州市医疗保障局 梧州市卫生健康委员会关于进一步明确城乡居民“两病”认定工作有关事项的通知

各县（市）医疗保障局，各县（市、区）卫生健康局，市医疗保障事业管理中心，各有关定点医疗机构：

目前，我市城乡居民“两病”认定工作正在扎实开展，为进一步做好我市城乡居民“两病”认定，现将有关事项明确如下：

一、明确规范化管理“两病”人员名单

我市年内卫生健康规范化管理“两病”人员名单以市卫生健康委提供的2021年规范化管理“两病”人员名单为准。2021年我市规范化管理“两病”人员为178692人，其中，高血压病134399人，糖尿病44293人。此后每年更新一次，每年3月由市卫生健康委提供上一年度规范化管理“两病”人员名单给市医保局，年内不再变更。

二、明确目标任务

各县（市、区）医保部门牵头、卫生健康部门配合，组织辖区内定点医疗机构开展城乡居民“两病”认定工作，各县（市、区）要在10月15日前将2021年我市规范化管理城乡居民“两病”人员全部认定完毕，纳入“两病”门诊用药保障范围。

三、明确认定相关事项

（一）规范化管理“两病”人员名单的维护

各县（市、区）医保部门牵头负责对辖区内规范化管理“两病”人员名单进行维护，卫健部门、各定点医疗机构要大力配合。维护内容包括：

1.各县（市、区）医保部门至少每月进行一次人员信息维护。匹配出人员信息有误的，商同级卫生健康部门核查处理，完善有关信息；匹配出未参保人员的，将未参保人员名单向当地政府进行反馈，动员参保。完善后的信息和新参保情况及时更新至我市“两病”信息化管理平台。

2.各县（市、区）医保部门在既定的规范化管理“两病”人员名单范围内，对匹配出新参加城乡居民基本医保的人员，于5个工作日内反馈给所在乡镇卫生院或社区卫生服务中心，由乡镇卫生院或社区卫生服务中心在5个工作日内通知其进行认定，并做好跟踪，使其及时纳入“两病”门诊用药保障范围。

3.各定点医疗机构在认定前，要在国家医保系统查核申请人是否有认定记录。已认定过相同病种且正常生效的，不要再重复进行认定。各定点医疗机构每月5日前将上个月新增认定的城乡居民“两病”人员名单（含新增认定的规范化管理“两病”人员和事实“两病”患者）（详见附件1）报医疗机构所在地县（市、区）医保中心备案。

（二）使用最新的认定标准

各定点医疗机构应按照《广西壮族自治区医疗保障局关于印发广西基本医疗保险门诊特殊慢性病病种认定标准的通知》（桂医保发〔2022〕25号）中的标准进行城乡居民“两病”认定（详见附件2）。

（三）新增规范化管理城乡居民“两病”批量认定导入功能

我市已在国家医保系统“两定”服务平台新增规范化管理城乡居民“两病”批量认定导入功能。

属于规范化管理城乡居民“两病”人员的，各定点医疗机构在进行高血压病（非高危组）、糖尿病认定时，可使用批量导入功能。规范化管理城乡居民“两病”人员申请高血压病（高危组）认定，以及事实城乡居民“两病”患者申请相应病种认定时，各定点医疗机构不得使用批量导入功能，必须按事实“两病”患者的认定标准和流程进行认定。

“两病”认定掌上办系统同步设置了批量导出功能。规范化管理城乡居民“两病”人员在进行高血压病（非高危组）、糖尿病认定时，各定点医疗机构可在掌上办管理端批量导出，与国家医保系统“两定”服务平台的批量导入功能进行衔接。

四、加强认定人员的规范化管理

市医保局每个季度最后一周通过医保系统导出已认定的城乡居民“两病”人员名单，反馈到市卫生健康委，由市卫生健康委指导各县（市、区）卫生健康部门及基层医疗机构为患者及时建立健康档案，加强规范化管理。

五、工作要求

（一）各县（市、区）要加快规范化管理城乡居民“两病”人员认定工作进度，按时完成我市规范化管理城乡居民“两病”人员的认定任务。

（二）加强对事实“两病”患者的认定推进力度，使我市城乡居民“两病”患者最大限度享受到医保改革带来的红利。

（三）加强认定宣传和培训，引导已认定的“两病”患者到选定的定点医疗机构就诊购药，减轻患者医疗费用负担。

本通知涉及相关系统操作以课件形式另行下发。

本通知自下发之日起实施。此前相关要求与本通知不相符的，以本通知为准，其余事项，仍按《梧州市医疗保障局 梧州市卫生健康委员会关于做好城乡居民“两病”门诊特殊慢性病认定工作的通知》（梧医保发〔2022〕6号）执行。

梧州市医疗保障局 梧州市卫生健康委员会

2022年9月26日