《关于完善我市城乡居民基本医疗保险制度有关问题的通知》政策解读

《关于完善我市城乡居民基本医疗保险制度有关问题的通知》（汕医保〔2022〕180号）（以下简称《通知》）已于2022年12月23日印发，现就相关政策解读如下：

一、《通知》出台背景

（一）贯彻落实国家和省的要求，规范我市新生儿参保政策。2021年以来，国家和省医疗保障部门相继出台关于建立医疗保障待遇清单制度的相关指导性文件，要求各地在上级统一框架之下推动医疗保障制度的规范统一。其中《广东省医疗保障局 广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》（粤医保规〔2022〕3号，以下简称《广东省待遇清单》）明确在2023年底前各地不符合国家和省待遇清单要求的全部清零。按照《广东省待遇清单》要求，新生儿应参加城乡居民基本医疗保险后方可按规定享受医保待遇。因此，《通知》按照上级要求对我市现行的新生儿出生年度内随母享受待遇政策予以清理规范，规定新生儿在出生当年度或出生6个月内办理程序居民基本医疗保险参保缴费手续，方可享受医保待遇。

（二）按照上级政策部署，适度提高我市参保人住院就医保障水平。2022年9月出台的《广东省医疗保障局 广东省财政厅关于转发国家医保局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（粤医保发〔2022〕21号）要求合理确定异地就医住院支付比例，明确“原则上异地转诊人员和异地急诊抢救人员支付比例的降幅不超过10个百分点，非急诊且未转诊的其他跨省临时外出就医人员支付比例的降幅不超过20个百分点”，因此，《通知》按照前述要求，调整提高本市城乡居民基本医疗保险参保人相应住院情形的基本医疗费用支付标准，进一步减轻参保人住院就医费用负担。

二、主要调整内容

（一）规范开展新生儿参保工作，提高居民医保参保质量，明确新生儿应以个人身份办理城乡居民基本医疗保险参保缴费手续后方可享受医保待遇，不再执行新生儿出生当年度内随母享受待遇政策。明确新生儿在出生六个月内参保缴费的待遇享受开始时点，即在出生6个月内办妥参保缴费手续的，待遇可追溯至出生之日，比现行的可追溯时限放宽3个月，有利于确保新生儿医保待遇。

（二）提高居民医保参保人有关情形的住院就医支付比例，减轻住院医疗费用负担。主要调整内容有三：

1. 参保人因急诊（症）抢救需要在本市非定点医疗机

构住院就医的，调整为按本市同级别医疗机构住院支付比例支付。按现行标准调整后，参保人因急诊（症）抢救需要在本市非定点医疗机构住院就医的，三级、二级、一级及以下医院对应的支付比例分别为70%、80%、90%，其中在三级非定点医疗机构住院的报销比例从原65%提升至70%，提高了5个百分点；

2.对因急诊（症）抢救需要至异地医疗机构住院就医的，按办理转诊手续在异地定点医疗机构住院就医支付比例支付。按现行标准调整后，即因急诊（症）抢救需要至异地医疗机构住院就医的报销比例从45%提高至60%；

3.将办理临时异地就医手续至异地定点医疗机构住院就医的支付比例从45%提高为50%。

按上述调整后，参保人住院医疗费用负担可进一步减轻。

三、《通知》将于2023年1月1日起实施。