《江苏省医疗保障局 江苏省卫生健康委员会关于做好急危重伤病参保人员门（急）诊医疗费用保障工作的通知》政策解读

7月11日，江苏省医疗保障局 江苏省卫生健康委员会联合印发了《关于做好急危重伤病参保人员门（急）诊医疗费用保障工作的通知》（以下简称《通知》），现就有关政策解读如下：

一、政策背景

江苏省医保局在开展“我身边群众医保方面操心事、烦心事”微调研活动中，发现省内不同地区对急诊抢救等方面的报销政策差异较大，有的按照住院待遇，有的按照门诊待遇，有的甚至无法报销。在此基础上，局党组将“统一规范全省基本医疗保险急诊抢救医疗费用待遇政策，保障急诊费用报销，减轻参保群众的急诊医疗费用负担”确定为2022年度江苏医保12项民生实事项目之一。通过深入调研、明确相关政策措施，7月11日正式印发。

二、主要内容

《通知》明确四个方面工作举措。

（一）明确急危重伤病的范围。一是明确急危重伤病为各种若不及时救治病情可能加重甚至危及生命的疾病，其症状、体征、疾病符合急危重伤病标准。二是明确需要紧急救治的急危重伤病及病情分级按照《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》（国卫办医发〔2013〕32号）统一执行。

（二）明确待遇保障政策。一是对于定点医疗机构急诊处置为1级的濒危病人和2级的危重病人，在门（急）诊实施紧急抢救的，符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，按照住院支付政策享受待遇。二是对于定点医疗机构急诊处置为3级的急症病人，在门（急）诊明确需要留院观察，并且在留院观察后直接转住院的，符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，按照住院支付政策享受待遇；留院观察后未直接转住院的，按照门诊支付政策享受待遇。

（三）明确相关工作措施。一是规范诊疗服务。明确定点医疗机构应按照《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》对患者实施分级分类救治。要规范病历和抢救记录的管理，经参保患者或其法定代理人同意后，将参保患者门（急）诊留院观察病历记录和急危重伤病抢救病历记录视同住院病历管理。同时，要与医保信息系统做好数据对接，方便参保人员及时刷卡结算待遇。二是加强部门协同。明确医疗保障部门要健全信息系统，完善与定点医疗机构的协议，加强医保结算管理，加大对门（急）诊留院观察、紧急抢救等相关医疗费用的稽核检查力度。卫生健康部门要督促指导定点医疗机构规范门（急）诊医疗服务和流程，确保急危重伤病患者得到及时救治。

（四）明确其他相关事项。一是参保患者因突发急危重伤病抢救，就近在非基本医疗保险定点医疗机构门（急）诊急抢救的，参照本通知执行。二是考虑到政策落地涉及到经办流程规范、信息系统改造及与医疗机构对接，本通知拟自2022年9月1日起执行。