《仙桃市职工基本医疗保险和生育保险实施办法》

仙桃市职工基本医疗保险和生育保险

实 施 办 法

第一章 总 则

第一条 为进一步完善我市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和生育保险制度，保障广大职工基本医疗与生育需求，规范职工基本医疗保险和生育保险管理，依据《中华人民共和国社会保险法》《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号）、《湖北省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施意见》（鄂医保发〔2019〕42号）等有关法律、法规，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法所称职工基本医疗保险和生育保险制度，是指按照兜底线、保基本、多层次、可持续的要求，根据地方财政、用人单位和个人的承受能力，建立的保障全市职工基本医疗和生育需求的社会保险制度。

第三条 市医疗保障局（以下简称市医保局）负责职工医保和生育保险的政策制定、业务经办、基金监管、协议管理等日常工作。市财政局负责完善基金财务会计制度，会同相关部门做好职工医保基金的监督工作，对信息系统改造提供必要的资金支持。市卫生健康委负责加强定点医疗机构分级诊疗和转诊管理。市税务局负责做好职工医保基金的征收工作。市纪委监委、审计、人社、公安、市场监督管理、统计、保险及金融等相关部门按照各自职责，共同做好职工医保和生育保险相关工作。定点医疗机构和定点零售药店（以下简称定点医药机构）配合做好有关工作。

第二章 参保对象

第四条 本市职工医保的参保对象为：用人单位的职工，包括企业、机关、事业单位、社会团体、驻仙单位、新经济组织、新社会组织、新业态组织的职工；在法定工作年龄内，以非全日制及其他灵活形式就业的人员（以下简称灵活就业人员）。生育保险参保对象为用人单位的在职职工，灵活就业人员不参加生育保险。

第五条 参保人员不得同时参加职工医保和居民基本医疗保险（以下简称居民医保），不得重复享受职工医保待遇和居民医保待遇。

第三章 基金筹集

第六条 生育保险费并入职工医保费统一征缴。职工医保费以参保职工上年度月平均工资为缴费基数（新参保职工以本市上年度职工月平均工资为缴费基数），在职职工医保费费率为9.7％（用人单位缴纳7.7％，职工个人缴纳2％），其中个人缴纳部分由用人单位按月代缴；退休职工医保费费率为9％，由用人单位按月缴纳，个人不缴费。参保职工工资高于本市上年度职工月平均工资300％的，以本市上年度职工月平均工资的300％作为缴费基数；低于本市上年度职工月平均工资60％的，以本市上年度职工月平均工资的60％作为缴费基数。原认定的省、市困难企业职工医保费，由用人单位按6.7％的费率缴纳。灵活就业人员以本市上年度职工平均工资作为缴费基数，由个人按9％的费率缴纳当年职工医保费。

第七条 国家公务员（含参公人员）在参加职工医保的基础上，可享受公务员医疗补助。公务员医疗补助由所在单位按月缴纳，缴费费率为4％。其他有条件的用人单位，可参照国家公务员医疗补助办法执行，或按照一定额度自愿缴纳补充医疗保险费。

第八条 父母一方参加了本市职工医保的，其新生儿办理参保登记手续后，免缴出生当年的居民医保费，自出生之日起享受当年居民医保待遇，次年以新生儿身份参保缴费，否则不再享受居民医保待遇。

第九条 职工医保大病保险费的筹资标准为每人每月18元，由用人单位承担，与职工医保费一并缴纳。灵活就业人员的大病保险费，由个人随职工医保费一并缴纳。大病保险费的划拨使用和承办大病保险的商业保险机构资质条件、招投标合同管理及经办服务等，按国家法律法规和上级政策规定执行。

第十条 职工医保基金的构成：用人单位和个人缴纳的职工医保费；各级政府的财政补助资金；社会捐助的资金；基金的利息收入；其他应纳入的资金。

第十一条 职工医保和大病保险的筹资标准，根据国家法律法规和上级政策、我市经济社会发展水平和职工医保基金运行情况适时调整。筹资标准调整由市医保局提出方案，报市政府批准后向社会公布并执行。

第四章 医疗保险待遇

第十二条 职工医保建立个人账户（困难企业职工除外），个人账户的本金和利息属于个人所有，可用于市内定点医药机构发生的本人住院自费部分、门诊、购药等费用，不得提现。参保职工工作调动时，其个人账户余额随同转移或支取；职工死亡后，其个人账户余额可继承或提取现金。个人账户按以下规定划入：

（一）个人账户划入金额＝当月缴费工资基数×划入比例。男性60周岁（含）、女性55周岁（含）以下的比例为3％，以上的比例为4％。

（二）公务员医疗补助费的50％划入个人账户。

（三）原按每月50元一次性缴纳医疗保险费的退休职工，仍按每月15元划入其个人账户。

第十三条 职工医保的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施目录，按国家、省统一制定的职工医保目录管理制度执行。目录以外的费用，职工医保基金不予支付。

第十四条 本统筹区内个人在职工医保与居民医保之间转移、接续的，按以下规定享受医保待遇：

（一）在职工医保停保3个月内办理居民医保参保缴费的，自居民医保缴费次日起享受居民医保待遇。

（二）参加居民医保后在就业单位参加职工医保的，参保缴费次日起开始享受职工医保待遇，中止享受居民医保待遇。

（三）参加居民医保年度内又参加职工医保，当年内因辞职或辞退等原因退出职工医保的，恢复居民医保待遇，当年不再重复缴费。

第十五条 参保职工可享受慢性病待遇，须持二级以上医疗机构近两年的住院病历申报，经市医保局组织评审通过并公示后次月享受待遇。对37种慢性病实行限额支付，患有多种慢性病的取最高病种限额标准。

（一）肺结核、支气管哮喘、退行性骨关节病、高血压合并症（合并心脑肾等器官组织损害）、脑梗、帕金森病、慢性阻塞性肺气肿，每月120元。

（二）慢性肾炎、慢性心功能衰竭三级、帕金森综合症、类风湿关节炎、系统性硬化病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病、慢性肺源性心脏病、糖尿病合并症、重性精神病、腰椎间盘疾患、脑出血，每月180元。

（三）强直性脊柱炎、地中海贫血、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、慢性重型肝炎、重症肌无力、艾滋病、骨髓增生异常综合征、溶血性贫血，每月230元。

（四）心脏置换瓣膜（或支架、搭桥、起搏器植入）术后、脑瘫、癌症、白血病、颅内占位性病变、慢性骨髓炎、肝硬化、慢性肾功能衰竭氮质血症期，每月350元。

（五）器官移植抗排，每月4000元。

参保职工可选择相应的慢性病定点医药机构就诊或购药，限额标准内的费用由统筹基金支付，超额部分由个人承担；当月的限额费用不可累计结转到下月使用；住院当月不享受慢性病待遇。办理了异地居住备案登记的参保职工，凭备案登记地的定点医药机构合规票据核销慢性病待遇。对享受慢性病待遇的参保职工进行不定期抽查，抽查不符合条件的终止其慢性病待遇。

第十六条 终末期肾病、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病等5种重大疾病，由患者申报并经市医保局核准后，政策范围内在市内住院的，住院费按90％的比例保底报销，转市外医院的按80％的比例保底报销。终末期肾病（透析）、血友病、癌症（放化疗）门诊治疗费用参照住院标准予以报销，期间不享受同病种慢性病待遇。

第十七条　门诊特殊药品限病种报销，其管理和支付按照相关规定执行。享受门诊特殊药品报销的，当月不同时享受慢性病待遇。

第十八条　参保职工的住院医疗费用起付标准以下的由个人支付，起付标准以上的按下列办法支付：

（一）起付标准。本市内一级、二级、三级医疗机构住院起付标准分别为100元、400元、500元，转市外医疗机构住院起付标准为800元。年度内两次及以上住院的，起付标准减半。恶性肿瘤及透析年内只设一次起付标准。

（二）药品及诊疗项目。甲类药（含目录内的中药饮片）、甲类诊疗费，在本市一级、二级、三级、转市外医院住院的，分别按90％、85％、80％、70％比例支付；乙类药、乙类诊疗费支付比例分别在上述支付比例的基础上相应下降5个百分点。

（三）医用材料费。体内置放国产材料的，按60％的比例支付；体内置放进口材料的，按40％的比例支付；医保基金未支付部分的50％不计入按政策自付年度累计范围。使用非体内置放材料费比照乙类药按规定支付，非体内置放材料的单价限额为1万元，超额费用由个人承担，不计入按政策自付年度累计范围。

（四）床位费。住院期间的普通床位费，50元／日以内比照甲类药规定支付，超过50元的部分由个人承担，且不计入按政策自付年度累计范围；ICU床位按70％比例支付。

（五）受到无第三方承担责任的意外伤害的，其住院医疗费用纳入统筹基金支付范围，每人每年累计最高支付限额为2万元，超过限额的部分不计入按政策自付年度累计范围。

（六）因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后住院的，其紧急抢救的医疗费用纳入住院统筹基金支付。因危、重症抢救输血或使用血液制品的视作乙类药纳入职工医保基金支付范围，其他情况由个人自费。

（七）参加了公务员医疗补助的，其基本医疗保险最高支付限额范围内的住院医疗费用，按比例个人自付的部分再支付50％。

第十九条 连续足额缴纳职工医保费6个月的次月起，符合国家生育政策规定的，可享受生育相关待遇。

（一）生育医疗费用。参保女职工（含灵活就业参保女性）在一级、二级、三级定点医疗机构顺产的，分别支付1000元、1500元、2000元；剖宫产的，分别支付2200元、2800元、3200元。

参保女职工（含灵活就业参保女性）妊娠不满12周住院流产的，支付500元；妊娠12周不满28周住院流（引）产的，支付600元；妊娠满28周住院引产的，支付800元。门诊产前检查费限额支付300元；放置（取出）宫内节育器的，支付150元；绝育手术补贴1000元；复通手术补贴1500元。

参保男职工未就业配偶享受其他保险待遇或外地医保待遇与上述标准有差距的，以补差方式补足至上述标准。

医疗费补贴由参保女职工（含灵活就业参保女性）在定点医疗机构直接结算。参保男职工未就业配偶的医疗费补贴由参保人到市医保局申报结算。

（二）产（休）假津贴。参保女职工正常生育的，享受128天的产假（产、休假期间内遇法定节假日不再另算，下同）和津贴；难产的，增加15天的产假和津贴；多胞胎生育的，每多生育1个婴儿增加15天的产假和津贴。妊娠不满12周流产的，享受30天的休假和津贴；妊娠12周不满28周流（引）产的，享受45天的休假和津贴；妊娠满28周以上引产的，享受90天的休假和津贴。产（休）假津贴＝参保对象前12个月的平均缴费基数÷30天×产（休）假天数。

（三）护理假津贴。参保男职工在配偶产假期间可享受15天的护理假和津贴。护理假津贴支付计算方式同产（休）假津贴一致。

（四）产（休）假津贴、护理假津贴由参保职工所在单位到市医保局申报结算。财政供养人员（国家机关、全额拨款的事业单位职工等）的生育津贴与工资不能重复享受。参保灵活就业人员不享受产（休）假津贴和护理假津贴。

（五）参保职工失业前用人单位已为其缴纳生育保险费，其在领取失业保险金期间生育的（已缴纳生育保险费时间和生育前领取失业保险金时间之和大于6个月），享受医疗费补贴，不享受产（休）假津贴、护理假津贴。参保退休人员享受医疗费补贴，不享受产（休）假津贴、护理假津贴，其未就业配偶不享受生育保险待遇。

第二十条 离休人员、副县级以上干部、一至六级残疾军人、1953年底前复退到企业工作退休人员等群体，其医疗待遇按照国家、省政府有关规定执行。

第二十一条 一个保险年度内基本医疗保险统筹支付累计最高限额为12万元，超过部分从大病保险费中列支。

第二十二条 参保职工在基本医疗保险支付后，政策范围内的个人自付部分再由大病保险按下列规定支付：参保职工政策范围内个人自付费用年度累计超过1.2万元的部分，在3万元以下的（含3万元）支付比例为65％，3—10万元的（含10万元）支付比例为75％，10万元以上的支付比例为85％。

第二十三条 新增参保单位、新增参保职工缴费次月起和灵活就业人员缴费满60天后可享受职工医保待遇，连续缴费满6个月的次月起享受生育保险待遇。

第二十四条 职工医保费欠缴60天以内的，补缴后可以正常享受职工医保待遇；欠缴60—90天的，暂停职工医保待遇，若在此期间补缴所欠费用，计算连续参保年限，自缴费之日起享受职工医保待遇，但不追溯报销欠费期间发生的医疗费用。中断90天以上的，视为断保，再次参保视同重新参保，其实际缴费年限重新累计计算。市外转入职工医保关系的，在3个月内转移接续并补缴期间保险费的，其实际缴费年限累计计算，自补缴保险费之日起享受职工医保待遇；超过3个月以上接续医保关系的，视同重新参保，其实际缴费年限重新累计计算。职工与用人单位解除劳动关系后，可在60天内以灵活就业人员身份一次性缴纳当年职工医保费和大病保险费，不设置待遇享受等待期。

第二十五条 单位职工和灵活就业人员参加职工医保，累计连续缴费达到30年，且达到法定退休年龄的，不再缴费，享受职工医保各项待遇。

第五章 医疗服务管理与结算

第二十六条 参保职工在市内定点医疗机构住院的，入院3个工作日内须持社会保障卡（电子社会保障卡或身份证）办理住院登记，出院时直接结算医疗费用。需转市外住院的，持社会保障卡（电子社会保障卡或身份证）、诊断证明、检查资料到仙桃市第一人民医院办理转诊手续。急、危、重病人可先转院，应在住院当日起3个工作日内办理转诊手续。

第二十七条 参保职工转市外联网结算定点医院住院的，直接在医院办理医疗费用结算手续；在市外非联网结算医院住院的，医疗费用先由本人垫付，在治疗结束后提供合法有效的票据和相关资料原件（转院通知单回执、住院费用票据、费用清单、出院小结等），最迟于次年3月底前到市医保局报销医疗费用。

第二十八条 参保职工未按规定转诊的，住院医疗费用支付比例相应下降。不按转诊规定自行要求办理转外住院的；超过3个工作日补办转院手续的；转诊到市外非定点医院住院的；在异地联网结算定点医院住院且自行要求回市医保局结算的，住院医疗费用支付比例下降10个百分点。不办理转诊手续或出院后办理的，住院医疗费用支付比例下降20个百分点。

第二十九条 不予报销的项目：

（一）医疗保险目录外项目：湖北省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施目录不予支付的费用；应从工伤保险基金中支付的费用。　

（二）治疗项目类：移植的器官源或组织源；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

（三）非疾病治疗项目类：各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；各类减肥、增肥、增高项目；各种不育（孕）症、胚胎移植等助孕技术、性功能障碍的诊疗项目；各种健康体检、婚前检查、游泳体检、出境体检等；各种预防、保健性的诊疗项目；各种医疗咨询、医疗鉴定。

（四）生活服务项目和服务设施类：交通费、急救车费、担架费；取暖费、空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、煤火费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；陪护费、洗理费、门诊煎药费；膳食费（含营养餐、药膳）；书刊报纸费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

（五）其他类：在港、澳、台及国外发生的医疗费用；交通事故、医疗事故、第三方承担责任的意外伤害医疗费用；应当由公共卫生负担的医疗费用；自杀、自残的（精神病除外）；斗殴、酗酒、吸毒及其他违法犯罪行为导致伤病的费用；重大疫情灾情应由政府统筹解决的医疗费用；按有关规定不予报销的其他费用。

第六章 基金管理和监督

第三十条 职工医保基金执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度；职工医保基金纳入社会保障基金财政专户，实行“收支两条线”管理，封闭运行。

第三十一条 建立职工医保基金风险双向预警机制，对基金运行实行动态分析和监控，职工医保统筹基金累计结余应控制在静态支付月数6—9个月的水平，累计结余超过10个月平均支付水平的，为结余过多状态，累计结余低于3个月平均支付水平的，为给予不足状态。统筹基金当年节余率低于5％或统筹基金累计结余不足3个月静态支付水平，市医保局应当会同市财政局提出基金预警意见，报市人民政府批准后实施。风险预警办法由市人民政府制定，报省医疗保障局备案。　

第三十二条 医保、财政部门应加强职工医保基金支出管理。任何单位和个人不得挤占挪用职工医保基金，不得以任何借口擅自增加支出项目或提高支付标准。　

第三十三条 市医保局应按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，编制职工医保基金年度预算，年终编制职工医保基金年度决算，接受市财政、审计部门的检查和监督。

第七章 相关责任

第三十四条 定点医药机构及其工作人员欺诈、骗取职工医保基金支出的，由医保部门依据《社会保险法》和有关规定进行处理，解除定点服务协议；涉及其他行政部门职责的，提请相关部门依法处理；涉嫌犯罪的，移送司法部门追究刑事责任。

第三十五条 参保职工欺诈、骗取职工医保待遇的，由医保部门依据《社会保险法》和有关规定进行处理；涉嫌犯罪的，移送司法部门追究刑事责任。

第三十六条 医保经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由医保部门依据《社会保险法》和有关规定，责令改正；给职工医保基金或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；涉嫌犯罪的，移送司法部门追究刑事责任：

（一）未履行医疗保险法定职责的；

（二）未将职工医保基金存入财政专户的；

（三）克扣或者拒不按时支付职工医保待遇的；

（四）丢失或者篡改缴费记录、享受医保待遇记录等医疗保险数据、个人权益记录的；

（五）有违反社会保险法律、法规的其他行为的。

第三十七条 单位或者个人违反本办法规定隐匿、转移、侵占、挪用职工医保基金或者违规投资运营的，由医保部门、财政部门、审计部门依据《社会保险法》和相关法律法规的规定责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；涉嫌犯罪的，移送司法部门追究刑事责任。

第八章 附 则

第三十八条 本办法由市医保局负责解释。

第三十九条 本办法自2019年12月1日起施行，有效期至2022年12月31日。此前出台的职工基本医疗保险、生育保险有关政策、规定与本办法不一致的，以本办法为准。本办法施行期间，国家法律法规和上级政策关于职工医保制度有新规定的，从其规定。