文字解读——仙桃市职工医疗保险和生育保险政策要点

一、参保对象

本市用人单位的职工，包括企业、机关、事业单位、社会团体、驻仙单位、新经济组织、新社会组织、新业态组织的职工；在法定工作年龄内，以非全日制及其他灵活形式就业的人员。

二、缴费标准

1、用人单位职工生育保险费并入职工医保费统一征缴，缴费基数以参保职工上年度月平均工资为缴费基数。在职职工由用人单位缴纳7.7%，个人缴纳2%。退休人员缴费费率为9%，由用人单位全额缴纳，在职职工个人缴纳的部分由用人单位代为扣缴。

2、灵活就业人员以全市上年度职工平均工资作为缴费基数，由个人按9%的费率缴费。

3、职工大病保险费筹资标准为每人每月18元，由用人单位承担，与基本医疗保险费一并缴纳，灵活就业人员的大病保险费由个人随基本医疗保险费一并缴纳。

4、单位职工和灵活就业人员因工作变动在90天内办理医疗保险转移接续手续并连续缴费的，不设待遇享受等待期，计算连续缴费年限，自缴费之日起享受医疗待遇。

三、医疗保险待遇

（一）配置医保个人账户：个人账户金额为参保职工当月缴费工资基数×划入比例，其中女性55周岁（含）、男性60周岁（含）以下为3%；以上为4%。个人账户的本金和利息属于个人所有，可用于市内定点医药机构发生的本人住院自费部分、门诊、购药等费用，不得提现。

（二）慢性病待遇：对参保职工患有的37种慢性病实行限额支付，患有多种慢性病的取最高病种限额标准。具体限额标准如下：

1、肺结核、支气管哮喘、退行性骨关节病、高血压合并症（合并心脑肾等器官组织损害）、脑梗、帕金森病、慢性阻塞性肺气肿，每月120元。

2、慢性肾炎、慢性心功能衰竭三级、帕金森综合症、类风湿关节炎、系统性硬化病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病、慢性肺源性心脏病、糖尿病合并症、重性精神病、腰椎间盘疾患、脑出血，每月180元。

3、强直性脊柱炎、地中海贫血、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、慢性重型肝炎、重症肌无力、艾滋病、骨髓增生异常综合征、溶血性贫血，每月230元。

4、心脏置换瓣膜（或支架、搭桥、起搏器植入）术后、脑瘫、癌症、白血病、颅内占位性病变、慢性骨髓炎、肝硬化、慢性肾功能衰竭氮质血症期，每月350元。

5、器官移植抗排，每月4000元。

参保职工申报慢性病待遇的，须持二级（含）以上医疗机构近两年的住院病历复印件、社会保障卡（或身份证）复印件资料到镇办医疗保险服务中心（人社服务中心）申报，经医疗专家评审通过并公示后次月起享受待遇。

（三）住院医疗费用按规定报销：

起付标准。本市内一级、二级、三级医疗机构住院起付标准分别为100元、400元、500元，转市外医疗机构住院起付标准为800元。年度内两次及以上住院的，起付标准减半。恶性肿瘤及透析年内只设一次起付标准。

甲类药（含目录内的中药饮片）、甲类诊疗费，在本市一级、二级、三级、转市外医院住院的，分别按90%、85%、80%、70%比例支付；乙类药、乙类诊疗费支付比例分别在上述支付比例的基础上相应下降5个百分点。体内置放国产材料的，按60%的比例支付；体内置放进口材料的，按40%的比例支付；医保基金未支付部分的50%不计入按政策自付年度累计范围。使用非体内置放材料费比照乙类药按规定支付，非体内置放材料的单价限额为1万元，超额费用由个人承担，不计入按政策自付年度累计范围。

终末期肾病（透析）、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病等5种重大疾病，由患者申报并经市医保局核准后，政策范围内住院费用在市内医院按90%比例保底报销，转市外医院按80%比例保底报销。住院前抢救费用、终末期肾病（透析）、血友病、癌症（放化疗）门诊治疗费用参照住院标准予以报销。

住院治疗期间的普通床位费，每日50元以内费用比照甲类药规定支付，超过部分由个人承担，且不计入按政策自付年度累计范围；ICU床位费按70%比例支付。

（四）意外伤害医疗费用报销：参保职工受到无第三方责任的意外伤害的，其住院医疗费用纳入统筹基金支付范围，每人每年最高支付限额为2万元，超过限额的部分不计入自付费用年度累计范围。

（五）大病医疗费用报销：参保职工政策范围内个人自付费用年度累计超过1.2万元的部分，在3万元以下的（含3万元）支付比例为65%，3－10万元的（含10万元）支付比例为75%，10万元以上的支付比例为85%。

四、生育保险待遇与结算

1、生育医疗费用支付待遇。（1）产前检查费300元；（2）顺产：在一级、二级、三级医院分别支付1000元、1500元、2000元；（3）剖宫产：在一级、二级、三级医院分别支付2200元、2800元、3200元；（4）妊娠不满12周住院流产的，支付500元；（5）妊娠满12周、不满28周住院流（引）产的，支付600元；（6）妊娠满28周住院引产的，支付800元；（7）放置（取出）宫内节育器的，支付150元；（8）实施绝育手术的，支付1000元；（9）实施复通手术的，支付1500元。

2、产（休）假津贴支付待遇。女职工在享受法定产、休假期间，由生育保险基金支付产（休）假津贴，按参保对象生育前12个月内的平均缴费工资基数÷30天×产（休）假天数计发。参保灵活就业人员不享受产（休）假津贴。产（休）假津贴由用人单位经办人凭女职工的出院小结、生育医疗结算回单等资料，到市医保局办理结算手续。

3、生育待遇支付条件：（1）生育必须符合《中华人民共和国婚姻法》、《湖北省人口与计划生育条例》和《女职工劳动保护规定》等法律、法规规定的条件。（2）单位职工和灵活就业参保女性连续足额缴纳职工医疗保险费6个月以上的。（3）未参加职工医保的女性，其配偶在单位连续足额缴纳职工医疗保险费6个月以上的，也可享受生育医疗费用支付待遇。

五、费用报销程序及注意事项

1、参保职工因疾病和生育在市内定点医疗机构住院的，入院时须持社会保障卡办理住院登记，出院时直接在医院结算医疗费用。

2、参保职工因病需转市外住院的，应在入院前经市第一人民医院、市中医院等医共体成员单位办理转诊手续。急、危、重病人可先转院，应在住院当日起3个工作日内办理转诊手续。

3、异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员跨省异地就医住院的，由本人（或委托人）持社会保障卡到市医保局办理备案登记手续，实行跨省异地就医住院医疗费用直接结算制度。

4、参保职工转市外联网结算定点医院住院的，直接在医院办理医疗费用结算手续；在市外非联网结算定点医院住院的，医疗费用先由本人垫付后持转诊资料、住院费用发票、费用清单、出院小结和患者社会保障卡等票据、资料原件在市医保局登记，经审查后方可报销。已办理异地就医备案登记的参保职工，在非联网医院住院的医疗费用，凭异地医疗机构住院费用发票、费用汇总清单、住院病历等有关单据，由市医保局根据居住地医疗机构等级按规定支付；在居住地一、二级医疗机构住院的，按市内一、二级医疗机构住院规定支付，在居住地三级医疗机构住院的，按市外住院规定支付；其门诊医疗费用凭异地医保定点医药机构的医药费用发票，在年底从本人个人账户中支付。所有转外住院费用必须在次年3月底前结算完毕，过期不予办理。

5、参保职工未按规定转诊的，住院医疗费用支付比例相应下降。不按转诊规定自行要求办理转外住院的；超过3个工作日补办转院手续的；转诊到市外非定点医院住院的；在异地联网结算定点医院住院且自行要求回市医保局结算的，住院医疗费用支付比例下降10个百分点。不办理转诊手续或出院后办理的，住院医疗费用支付比例下降20个百分点。

医疗保障局政策咨询电话：0728-3311769、3330990、3333829

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