济南市医疗保障局 济南市公安局关于建立协作配合严厉打击医保基金使用欺诈犯罪工作机制的意见

各区县（功能区）医疗保障部门、各区县公安分局，市医疗保险事业中心，市公安局有关部门：

为了规范和完善行政执法与案件查处和移送有效衔接，加强医疗保障行政部门与公安部门的协作配合，依法惩治违法犯罪行为,维护医疗保障基金安全和公民合法权益，根据《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和国社会保险法》、《济南市医疗保障基金使用监督管理暂行办法》以及《济南市行政执法与刑事司法衔接工作规则》等法律法规及有关文件规定，现就进一步加强涉及医保欺诈案件查处和移送工作提出以下意见：

一、本意见适用于我市医疗保障行政执法与案件查处和移送衔接工作，包括医疗保障行政部门将涉嫌犯罪案件向公安机关移送，公安机关在办理刑事案件中发现需要追究医疗保障领域行政责任的案件向医疗保障行政部门移送。

二、各级医疗保障行政部门、公安机关在行政执法与案件查处和移送衔接中应当按照有关规定，在各自职权范围内做好医疗保障领域涉嫌犯罪案件的调查、移送、侦查、立案等工作。

三、医疗保障行政部门在依法查处违法行为过程中，发现有关单位和个人的违法事实涉及的金额、情节及造成其他后果等，根据刑法和有关司法解释、刑事案件追诉标准等规定，涉嫌构成犯罪的，应当在案件调查终结后按照我市行政执法与刑事司法衔接工作的移送要求，向公安机关移送。

四、对医保欺诈违法行为明显涉嫌犯罪的，医疗保障行政部门应当及时向公安机关通报。公安机关接到通报后应当立即进行调查，依法办理。

对有证据表明可能涉嫌犯罪的行为人有逃匿或者销毁证据迹象，需要公安机关参与、配合的，医疗保障行政部门可以商请公安机关提前介入，公安机关可以派员介入。

五、市医疗保障行政部门对查处违法行为过程中发现的涉嫌医保欺诈犯罪案件，应当按照《山东省医疗保障重大行政执法集体审议工作规则（试行）》规定，报集体审议决定。同意移送的指定两名以上行政执法人员专门负责移送工作。

集体审议决定批准的,应当自作出批准决定后1个工作日内移送;决定不批准的,应当将不予批准的理由记录在案。

医疗保障行政部门对案情复杂、是否涉嫌犯罪难以认定的医保领域违法案件，可以邀请公安机关参加案件讨论或书面向其咨询。

六、医疗保障行政部门向公安机关移送涉嫌犯罪案件,应当办理交接手续并附有下列材料:

1. 涉嫌犯罪案件移送书（附件1）；

2. 涉嫌的罪名及案件情况调查报告；

3. 涉案物品清单；

4. 有关检验报告或鉴定意见;

5. 其他有关涉嫌犯罪的材料。

七、医疗保障行政部门在移送案件时已经作出行政处罚决定的,应当将行政处罚决定书一并抄送公安机关，不得停止执行。

医疗保障行政部门在移送案件前未作出行政处罚决定的,应当在公安机关作出不予立案或撤销案件后，再决定是否给予行政处罚。

八、市公安机关对医疗保障行政部门移送的涉嫌犯罪案件应当接受，并在案件移送书的回执（附件2）上签字。

公安机关审查发现涉嫌医保欺诈案件移送材料不全的，可以提出补充调查意见，由医疗保障行政部门补充调查。必要时，公安机关可以自行调查或初查，公安机关可以根据案情需要，实施指定管辖。

九、公安机关对接受的案件应及时进行立案审查，在法律规定期限内作出立案或者不予立案的决定，书面告知移送案件的医疗保障行政部门。对没有犯罪事实，或犯罪事实显著轻微，不需要追究刑事责任，不予立案的，应当说明理由，并在7个工作日内将案卷材料退回医疗保障行政部门。

十、对医疗保障行政部门移送的涉嫌犯罪案件，公安机关立案后决定撤销案件的，应当在3个工作日内将撤销案件决定书送达医疗保障行政部门，退回案卷材料和涉案物品。

十一、公安机关在办理刑事案件过程中，认为应当追究刑事责任，同时需要行政执法机关作出责令停产停业、暂扣或者吊销许可证、暂扣或者吊销执照等行政处罚的，应当及时移送有关行政执法机关。

十二、对公安机关移送的涉嫌医保欺诈案件,医疗保障行政部门应当接受,并自作出处理决定之日起7个工作日内，将处理结果书面告知公安机关。

十三、医疗保障行政部门、公安机关应当建立案件咨询制度，对案情重大、复杂、疑难，性质难以认定的案件，医疗保障行政部门可以就刑事案件立案追诉标准、证据的固定和保全等问题咨询公安机关；公安机关可以就案件办理中的医保专业性问题咨询医疗保障行政部门。

十四、医疗保障行政部门、公安机关在打击各类违法犯罪行为过程中，针对违法犯罪易发、高发的领域和环节，可以联合执法。在依法调查取证时应互相给予积极配合和支持。

医疗保障部门在办案过程中，为保证其履行职责或防止发生危险事态，必要时可请公安机关依法给予协助。

十五、各级医疗保障行政部门和公安机关要加强沟通协调，联动配合，确保工作衔接顺畅，案件查处及时有力。

十六、各部门在查处医保欺诈案件时，要从维护社会秩序和医保秩序稳定的大局出发，克服地方和部门保护主义。

医疗保障行政部门在查处医保欺诈违法案件过程中，对发现有犯罪嫌疑的，要及时移送公安机关，决不能以罚代刑，用行政处分代替刑事处罚。

十七、法律、法规、规章另有规定的，从其规定。

附件：1.济南市医疗保障局涉嫌犯罪案件移送书

2.涉嫌犯罪案件移送书（回执）

济南市医疗保障局           济南市公安局        

2020年9月8日      

（此件主动公开)

     附件1

济南市医疗保障局涉嫌犯罪案件移送书

济医保案移字〔  〕号

（市、区县）公安局：

一案，经查，                              的行为已涉嫌触犯《中华人民共和国刑法》                       的规定。根据《中华人民共和国社会保险法》和国务院《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》，现将有关材料移送你局，请审查决定是否予以立案侦查，并将审查结果书面告知我局。

联系人：                  联系电话：

附：1.涉嫌社会保险欺诈犯罪案情情况的调查报告

2.涉案的有关书证、物证

3.其他有关涉嫌犯罪的材料

案卷    册    页

（济南市医疗保障部门印章）

年   月  日  

附件2

涉嫌犯罪案件移送书（回执）

（市、区县）公安局：

今收到你单位移送的《涉嫌犯罪案件移送书》（医保案移字〔  〕 号）                   案件。

案卷    册    页。

有关文书和证据：

（公安机关印章）

年  月  日