重庆市医疗保障局 《关于促进城市定制普惠型商业补充医疗保险发展进一步完善多层次医疗保障体系的实施意见》的政策解读

近日，市医保局会同重庆银保监局印发《关于促进城市定制普惠型商业补充医疗保险发展进一步完善多层次医疗保障体系的实施意见》（渝医保发〔2021〕64号，以下简称《实施意见》），现对有关内容解读如下。

一、为什么要促推城市定制普惠型商业补充医疗保险?

为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《中共重庆市委重庆市人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（渝委发〔2020〕26号）精神，完善多层次医疗保障体系，引导推动基本医疗保险与商业保险协调发展，更好满足人民群众多层次多元化保障需求。结合我市实际，促进城市定制普惠型商业补充医疗保险（以下简称城市普惠险）发展，实现与基本医疗保险有效衔接互补，进一步减轻重特大疾病医疗费用负担，更好满足群众多层次多元化医疗保障需求，不断增强人民群众获得感。

二、城市普惠险的定位是什么？

《指导意见》中的城市普惠险定位是坚持政府指导、政策支持、保险经办、普惠服务。

三、城市普惠险应遵循哪些基本原则？

一是面向我市全体基本医疗保险参保人员，不设置健康状况、既往病史等前置条件；二是与基本医疗保险、大病保险、医疗救助有效衔接，重点解决参保人员个人负担的高额医疗费用；三是医疗保障部门和银保监部门为城市普惠险的制定、运行及保障范围合理调整提供必要的支持、指导，定期对该产品进行评估；四是政府鼓励推动、企业自负盈亏、群众自愿参保原则，以保本微利、商业化运作为运营导向。

四、政府部门对城市普惠险有哪些支持措施？

一是支持个人账户支付，重庆市职工医保参保人员，可利用个人账户余额为自己及其家庭成员（配偶、子女、父母）购买城市普惠险；二是支持医保一站式结算，患者出院时同步结算基本医疗保险、大额大病保险、医疗救助和城市普惠险赔付，解决群众“看病垫资、理赔跑腿”问题。

五、对城市普惠险有哪些具体要求？

一是选择服务能力强、经营信誉好的保险公司组成的共保体承办城市普惠险工作。共保体要建立与基本医保、大病保险、医疗救助运行机制相适应的服务管理模式，降低运营成本、提高赔付效率；二是保险公司设计的城市普惠险方案，要结合我市经济社会发展水平、基本医疗保障待遇水平、参保人员保障需求和保障范围等因素科学确定不同档次保费标准，建立完善价格调节机制。合理设定差异化待遇水平，主要对医保范围内住院及特病门诊的高额费用、医保范围外住院费用、特殊自费药品进行保障，更好覆盖基本医保不予支付的费用。年度赔付总金额占参保人投保费总额的比例不低于80%。