关于调整省直管单位生育保险医疗费用支付标准的通知

省直管各参保单位、各定点医疗机构：

为更好地保障省直管单位参保职工生育医疗待遇，根据省政府办公厅《关于做好生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作的通知》（晋政办发〔2019〕46号）精神，结合我省公立医疗机构医疗服务项目价格调整，决定调整省直管单位生育保险医疗费用支付标准。现将有关事项通知如下：

一、提高生育医疗费用按病种付费支付标准

生育医疗费用按照山西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围（以下简称基本医疗保险“三个目录”）和支付标准的有关规定执行，住院分娩按病种付费支付标准含同收费等级医疗机构母婴同室（双人间）床位费。参保职工生育和实施计划生育手术期间发生的超标准床位费、婴儿相关费用和基本医疗保险三个目录外费用等超出政策规定范围的费用由个人自负。政策范围内费用由省医保中心按病种付费支付标准，定额向定点医疗机构结算，政策范围内费用超出支付标准的费用由医疗机构负担，低于支付标准的部分由医疗机构留用。

无合并症或并发症的生育、计划生育住院医疗费用实行按病种付费，计划生育门诊手术医疗费用实行日间手术按病种付费。疾病编码、主要诊断、手术编码、手术方式、项目内涵及病种支付标准见附件1。参保职工分娩生产每增加一胎，费用在该分娩方式支付标准基础上加付10%。门诊或住院人工流产的同时取出（放置）宫内节育器的，加付其手术费的10%。剖宫产术后1年内再次妊娠、子宫下段妊娠、瘢痕子宫妊娠、哺乳期妊娠、早孕合并生殖器畸形、与上次人流间隔时间小于6个月的、妊娠合并肌瘤、有多次行宫腔手术史者、合并内外科疾病者，进行人工流产手术属于高危人工流产。高危人工流产在人工流产手术支付标准基础上加付手术费的30%。

二、提高生育医疗费用按项目付费支付标准

人工干预分娩的费用，在自然分娩、难产分娩、剖宫产病种付费标准的基础上，根据所实施的干预项目，不同收费类别的医疗机构对应增加。与剖宫产伴手术同切口实施妇产科相关手术的费用，在剖宫产病种付费标准的基础上，根据所实施的手术，不同收费类别的医疗机构对应增加。人工干预分娩及剖宫产伴手术项目及支付标准见附件2。

参保人员因习惯性流产、先兆流产、先兆早产和妊娠晚期出血保胎、宫外孕住院发生的医疗费用，住院分娩或住院实施计划生育手术期间伴生育合并症或并发症的医疗费用实行按项目付费。按项目付费生育医疗费用按照基本医疗保险“三个目录”规定执行，丙类费用由参保人员自负，甲类、乙类费用按规定由基金支付，住院床位费按照基本医疗保险相关规定标准执行。

三、提高产前检查费支付标准

产前检查费按人头定额付费，妊娠1至12周末500元、妊娠1至27周末900元、妊娠1至35周末1300元、妊娠至分娩前1700元。参保人员产前检查费，在生育或流产后由省医保中心核准划拨至参保职工社会保障卡金融账户。

四、工作要求

（一）省医保中心要及时将生育医疗服务有关要求和指标纳入定点医疗机构协议管理；按月向定点医疗机构结算生育医疗费用，生育医疗费用不纳入总额控制指标，不设保证金。要加强对定点医疗机构生育医疗服务行为的监管，畅通举报投诉渠道，严厉查处各种违法违规行为。

（二）定点医疗机构要严格执行生育保险政策、杜绝过度医疗，鼓励自然分娩、避免加重生育参保职工负担；医疗服务过程中确需使用政策范围外项目的，要提前征求参保职工或家属意见。要及时、准确、全面向省医保中心上传分娩方式、胎儿数、计划生育手术方式、医疗费用明细等信息。

本通知自2020年4月1日起执行。

附件：1.省直生育医疗费用按病种付费支付范围及标准

2.人工干预分娩及剖宫产伴手术项目及支付标准

山西省医疗保障局 山西省财政厅 山西省卫生健康委

2020年3月6日