《江门市医疗保障局 江门市财政局 江门市卫生健康局关于加强我市基本医疗保险基金使用管理工作的意见》解读文本

一、修订背景

　　为不断完善我市基本医疗保险基金管理制度，根据《广东省行政规范性文件管理规定》第三十八条规定，结合我市机构改革情况和相关规范性文件评估意见，对《江门市人力资源和社会保障局 江门市财政局 江门市卫生和计划生育局关于加强我市基本医疗保险基金使用管理工作的意见》(江人社发〔2018〕465号，以下简称《意见》)进行不涉及实体内容的简易修改。

　　二、主要内容

　　本次修订的《意见》内容不变，有以下四部分：

（一）建立基本医疗保险部门联动管理机制

　　建立基金监管部门联席会议制度，健全部门联动管理机制，进一步加强基本医疗保险基金管理，确保基本医疗保险基金安全有效运行。

（二）建立健全基本医疗服务监管制度

　　健全定点医疗机构管理制度，明确医疗服务监管统计指标；完善医疗保险日常管理，建立分级监控警戒线，加强对定点医疗机构结算管理。

（三）规范基本医疗保险家庭病床和老年病区管理

　　《意见》从家庭病床建床、家庭病床服务项目、家庭病床治疗护理等方面提出完善基本医疗保险家庭病床和老年病区管理的要求。

（四）违反医疗保险管理规定的处理

　　医保经办机构可在签订的定点医疗机构服务协议时，明确定点医疗机构发生冒名顶替、虚假病历、高套分值及降低服务质量等违规情形时的基金扣除标准和办法。

　　三、注意事项

（一）建立分级监控警戒线

　　以职工身份参保人和城乡身份参保人住院人次增长率分别为10%、医保病种总分值增长10%作为对医疗机构的监控警戒线，超过警戒线时，医保经办机构要将其纳入重点监测管理对象，适时组织开展专项检查。对参保人员就医频次每日3次及以上或个人门诊（含特定病种门诊）连续两日使用同种药品数量畸高累计金额超过2000元的，医保经办机构要将其纳入重点监控对象，跟踪分析其就医行为。

（二）基本医疗保险家庭病床和老年病区结算管理

　　1.每家家庭病床定点医疗机构纳入基本医疗保险特定人群疾病住院治疗费用周期性结算的床位数，按“一医一护”管理家庭病床数量不得超过 15 张。

　　2.定点医疗机构老年病区纳入基本医疗保险特定人群疾病住院治疗费用周期性结算的床位数，按“一医二护”管理老年病区病床数量不得超过 12 张，超过部分纳入普通住院按病种分值付费进行结算。

　　3.年度内，定点医疗机构可为入住老年病区的同一参保人纳入基本医疗保险特定人群疾病住院治疗费用周期性结算 2 次，会审后可增加结算次数。未经批准的医疗费用，纳入普通住院按病种分值付费进行结算。

　　四、修订内容

（一）修改部分单位表述

　　根据我市2019年机构改革要求，按新的职责分工，对部分单位进行调整。

（二）修改文件实施时间

　　《意见》实施时间从印发之日（即2021年10月28日）起执行，有效期5年，并同时废止原《江门市人力资源和社会保障局 江门市财政局江门市卫生和计划生育局关于加强我市基本医疗保险基金使用管理工作的意见》（江人社发〔2018〕465号）。

　　江门市医疗保障局

　　2021年10月