《成都市医疗保险按药品保障管理办法（暂行）》政策解读

一、起草背景

专利期内的原研药品以谈判形式纳入医保目录已成为常态。随着国家药品目录动态调整的纵深推进，原保障模式亟待优化完善。市医保局从整合我市单行支付药品、高值药品的角度出发，以两类药品的共性为抓手，进行了详细的分析论证后，研究拟制了《成都市医疗保险按药品保障管理办法（暂行）》（以下简称《管理办法》）。现将有关情况解读如下。

二、主要内容

管理办法采取条目式陈列，共二十一条，主要从“保障谁”、“如何保障”、“怎么管理”三个方面进行了阐述。

（一）保障范围

基本医疗保险处于待遇期的参保者，属于按药品保障模式的保障对象。

（二）保障方式

1.药品分类

将药品分为两类（第一类药品：单行支付药品，第二类药品：高值药品）。

2.支付范围

将门诊使用第二类药品纳入了报销范围，创新构建了按药品保障的模式，极大地增加了群众的用药可及性。

3.药品支付比例

管理办法保持了待遇接续的稳定，通过确定报销比例，构筑“易理解”的医保支付政策体系，回应群众“报多少”的疑问。

4.支付限额

分类制定支付限额，第一类药品引入大病医疗互助医疗保险支付后，增加了相应支付限额，其他与现行支付政策保持一致。第二类药品与现行政策保持一致。

（三）管理模式

一是对两类药品均实行统一的“五定”的管理模式，即定患者、定医疗机构、定责任医师、定用药认定标准、定特药药店。二是规定了两类药品均可选择医院或药店进行供应，体现了供应的一致性和连贯性。三是为减少群众结算流程、减轻医疗机构系统整改压力，管理办法对参保人员在住院或门特治疗期间产生的第二类药品费用，并入住院（含门特）费用中按住院或门特支付政策执行做出了明确规定。