《中山市社会医疗保险医疗费用结算办法》政策解读

为加强医疗费用结算管理，提高社会医疗保险基金使用效率，我局制定了规范性文件《中山市社会医疗保险医疗费用结算办法》。现就文件解读如下：

一、出台背景

为加强医疗费用结算管理，完善我市医疗保险医疗费用DIP支付制度，提高医疗保险基金使用效率，更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《广东省人民政府办公厅关于印发广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（粤府办〔2017〕65号）、《关于印发中山市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（中府办〔2017〕56号）和《广东省职工生育保险规定》（广东省人民政府令 第287号）、《中山市职工医疗保险办法》（中府〔2021〕87号）、《中山市城乡居民医疗保险办法》(中府〔2021〕88号)、《广东省医疗保障局关于转发国家医疗保障局DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（粤医保发〔2021〕54号）有关规定，结合本市实际，出台了《中山市社会医疗保险医疗费用结算办法》。

二、主要内容

（一）开展DIP支付方式改革

根据《广东省医疗保障局关于转发国家医疗保障局DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（粤医保发〔2021〕54号）政策要求，为加快建立管用高效的医保支付机制，我市开展住院医疗费用DIP支付方式改革。根据《国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）的通知》（医保办发〔2020〕50号）政策要求，一是修改相关术语，将“纳入病种分值结算病种”修改为“核心病种”，将“未纳入病种分值结算病种”修改为“综合病种”；二是修改完善病种分值结算规则，其中将“医保费用”修改为“医疗费用”等。

（二）修订完善住院医疗费用月度结算机制

为提高市医疗保障经办机构与定点医疗机构每月结算的效率，缓解定点医疗机构医保资金周转压力，促进定点医疗机构更好服务参保群众，《结算办法》中月度结算金额计算方式修改为每月按实际发生统筹费用减去每月预留的医疗服务质量保证金进行计算。

（三）修订完善住院医疗费用年度清算机制

为做好医保年度住院医疗费用清算工作，《结算办法》中修订完善住院医疗费用年度清算机制，不再分年度初次清算和年度再次清算，改为一次清算。

（四）完善职工产前检查门诊医疗费用年度清算机制

为促进定点医疗机构做好参保人的医疗服务，《结算办法》中修订职工生育保险年度清算机制。若定点医疗实际发生统筹费用(不含已变更产前检查定点医疗机构的实际发生统筹费用)不小于等级定额包干费用80%的，全额拨付产前检查医疗费用。实际发生统筹费用小于等级定额包干费用80%的，按实际发生统筹费用拨付产前检查医疗费用。保证参保人充分享受医保参保待遇。

（五）完善药品、医用耗材集采配套机制

为配合落实国家药品、医用耗材集采政策，促进定点医疗机构及时付清货款，《结算办法》规定公立定点医疗机构应通过采购平台线上采购药品、医用耗材，线下自主采购金额不超过药品、医用耗材年采购总金额的5%。参加药品和医用耗材集中带量采购的定点医疗机构应按规定完成集采中选品种约定采购量。药品耗材线下采购比例、约定采购量的完成情况及药品耗材回款情况均纳入医保年度考核。