《关于省本级医疗保险增加门诊慢性病特殊病病种的通知》政策解读

为进一步提高省本级参保职工医保待遇水平，减轻医疗费负担，增强医保制度普惠性、可及性，我们印发了《关于省本级医疗保险增加门诊慢性病特殊病病种的通知》（冀医保函〔2024〕69号，简称《通知》），决定在省本级医保原慢性病特殊病基础上，对省本级参保职工再增加21种门诊慢性病和3种特殊病。

一、出台背景

党中央、国务院高度重视医疗保障工作，《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）要求：根据医保基金承受能力，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障，对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。省本级目前参保人员享受57种门诊慢性病、8种门诊特殊病待遇。经梳理对照全省情况，通过深入调研论证、临床专家论证，结合省本级实际，按照“尽力而为、量力而行”原则，决定增加省本级门诊慢特病病种，进一步缓解参保职工就医负担、提升医疗保障待遇水平。

二、主要内容

《通知》共分四部分。

第一部分关于门诊慢性病。主要规定将“动脉硬化闭塞症”、“特应性皮炎”等21种慢性病纳入省本级保障范围，并规定：新增的门诊慢性病继续执行《河北省医疗保障局 河北省财政厅关于印发〈河北省省本级职工基本医疗保险实施办法〉的通知》（冀医保规〔2023〕10号）设定的起付标准及报销比例。

同时，对基本医疗保险参保职工认定多种慢性病的，进一步明确其待遇标准，即：实行单病种和年度总限额管理，参保职工认定通过（包括既往病种和新增病种）2种或2种以上慢性病的，当已认定病种年度限额之和不大于5000元时，每人每年统筹基金支付限额分别按每个病种的年度限额执行；当已认定病种年度限额之和大于5000元时，每人每年统筹基金支付年度限额最高为5000元。

第二部分关于门诊特殊病。主要明确将垂体瘤、戈谢病、艾滋病共3种特殊病纳入省本级保障范围。新增的门诊特殊病种执行住院待遇政策，门诊发生的医保政策范围内医疗费用，一个年度按一个住院人次计算起付标准，超过起付标准后按住院比例报销。

第三部分关于申报认定。明确了申报流程及注意事项。门诊慢特病申报继续实行“网上自主申报、医疗机构评审认定、医保待遇即时享受”模式，参保患者可注册登录“河北智慧医保”微信小程序，填写相关信息并上传佐证资料进行申报，提交后携带纸质资料到所选定的医疗机构相关科室进行现场核验，经评审医师初审、复审通过后即可享受待遇。

第四部分相关要求。就政策宣传解读、门诊慢特病评审认定管理服务、认定行业常态化监管及实施时间进行明确。

三、《通知》的主要意义

本《通知》的出台，适时完善了省本级门诊慢特病病种，调整后的病种保障范围基本涵盖了目前省内门诊常见慢性病及门诊治疗周期长、用药负担较重的病种，预期实施后能够较好缓解参保人员医疗费经济负担。

2024年7月19日