医疗保险政策“明白纸”——门诊慢特病篇

一、门诊慢特病范围

Ⅰ类（40种）：高血压、心功能不全、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、克罗恩病、溃疡性结肠炎、慢性乙型肝炎、慢性肾脏病、糖尿病、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、癫痫、帕金森病、类风湿性关节炎、重症肌无力、结核病、特发性血小板减少性紫癜、系统性硬化症、晚期血吸虫病、银屑病、白癜风、艾滋病、白塞氏病、强直性脊柱炎、肌萎缩侧索硬化症、支气管哮喘、肾病综合征、多发性肌炎、皮肌炎、干燥综合征、结节性多动脉炎、脑瘫（≤14岁）、精神障碍、特发性肺纤维化、自身免疫性肝病、肢端肥大症、阿尔茨海默病（老年痴呆）、青光眼、重度特应性皮炎。

Ⅱ类（23种）：慢性丙型肝炎、再生障碍性贫血、白血病、血友病、恶性肿瘤（门诊治疗、放化疗、靶向治疗）、慢性肾衰竭（尿毒症期）、器官移植术后（抗排异治疗）、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、肝硬化、肝豆状核变性、系统性红斑狼疮、骨髓增生异常综合征、心脏冠脉搭桥术后、肺动脉高压、多发性硬化、黄斑性眼病、ANCA相关血管炎、先天性免疫蛋白缺乏症、生长激素缺乏症、普拉德－威利综合征、尼曼匹克病、骨髓增生性疾病。

Ⅲ类（7种）：法布雷病、甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病、亨廷顿舞蹈症、视神经脊髓炎、脊髓延髓肌萎缩症（肯尼迪病）、遗传性血管性水肿、进行性肌营养不良症。

二、门诊慢特病报销待遇

Ⅰ类门诊慢性病：居民与职工起付线均为200元且年度内累计计算一次。居民报销比例为省内60%、省外50%；职工报销比例为80%，季度封顶线900元，年度累计支付限额3000元。患有两种及以上Ⅰ类慢性病病种的，年度支付限额仍为3000元，但用药目录扩大到患者所有慢性病病种。

Ⅱ类门诊慢特病：居民起付线按省内就诊最高类别医疗机构住院标准、省外2000元执行，年度内累计计算一次；职工起付线按就诊最高类别医疗机构住院标准执行，年度内累计计算一次。居民与职工报销比例均按当次就诊医疗机构普通住院政策执行。Ⅱ类门诊慢特病年度累计支付限额为基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额，经基本医疗保险支付后，个人负担的合规医疗费用按规定纳入大病保险、医疗救助报销范围。

Ⅲ类门诊慢特病：一是患者门诊就医，严格按照省定的门诊报销限额执行，超出门诊限额合规的医疗费用纳入大病保险报销，大病保险年度限额30万元。二是患者有门诊和住院就医，分别按门诊慢特病、住院两种类型报销，合计报销费用不得超过基本医疗保险年度限额，之后，按规定进入大病保险段报销。三是患者年度内医疗总费用报销限额按城镇职工和城乡居民有关规定执行。四是巩固拓展脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接方案中明确的重点人群医保待遇仍按有关规定执行。

三、门诊慢特病异地就医待遇

1.门诊慢特病患者在安徽省内医疗机构就医，办理转诊备案后，可以直接报销结算。

2.高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗5种门诊慢特病患者，在省外医疗机构就医，办理转诊备案后，可以直接报销结算。

四、门诊慢特病申请方式

（一）申请方式

1.城乡居民：可携带慢特病申请所需材料，前往参保地乡镇卫生院（社区卫生服务中心）或医保经办窗口办理。

2.城镇职工：市本级、谯城区、利辛县参保职工通过“皖事通”App提交门诊慢特病申请材料；涡阳县、蒙城县参保职工可携带慢特病申请所需材料前往参保地医保经办窗口办理。

3.直接认定病种：恶性肿瘤、血管支架术后、心脏冠脉搭桥术后、器官移植术后、慢性肾衰竭（尿毒症期）实行直接认定，可至参保地经办机构直接线下即时办理。

（二）申请所需材料

本人身份证（户口簿）或社保卡复印件；亳州市基本医疗保险门诊慢特病申请表；按《认定标准》提供相应的诊断证明、病历、检查、化验报告等。其中：住院病历为3年内、门诊病历为1年内，其他资料与病历相符。办理时限：不超过20个工作日。