医疗保险政策“明白纸” ——之城镇职工医疗保险篇

一、城镇职工医疗保险参保征缴

1.哪些人员可以参加职工医保？

答：职工医保主要面向单位职工，进城务工农民工也包含在内，只要是在就业单位签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的劳动者，用人单位都应依法按照国家规定明确缴费责任，为其参加职工基本医疗保险。灵活就业人员（包括无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员）也可参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。

2.职工医保缴费基数如何确定？缴费费率是多少？

答：职工基本医保缴费费率由单位缴费和个人缴费两部分组成。其中，国家机关、事业单位、企业及其他单位缴费费率为职工工资总额的7%（含生育保险0.5%）；个人缴费费率为本人工资收入的2%。用人单位新增或减少参保人员的，单位及职工个人缴费基数，按照个人实际工资额作相应调整。新成立单位及职工缴费基数按照职工个人实际工资额确定。职工个人缴费基数低于全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资60%的，按照60%核定缴费基数；超过全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资300%的，按照300%核定缴费基数。参保人员还须缴纳大额医疗保险，按安徽省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资为基数，在职的缴费比例为0.5%（个人0.4%，单位0.1%），退休缴费比例为0.4%，大额医疗保险将基本医疗保险的报销限额从8万元提升到30万元。

3.用人单位必须为职工办理职工医保（含生育保险）参保登记吗？

答：在法定劳动年龄内，与用人单位建立劳动关系并签订劳动合同的职工，应当参加职工基本医疗保险。用人单位应当自用工之日起三十日内为其职工办理参保登记。

4.职工退休时，医保转为退休待遇需要达到什么标准?怎么办理呢?

答：参保职工达到法定退休年龄并领取养老金后，医保累计缴费年限男职工满30年、女职工满25年（2003年1月1日前国家承认的工龄和城镇职工基本养老保险缴费年限视同为职工基本医疗保险缴费年限），退休次月起享受医保退休待遇。如果累计缴费年限不足，可在领取养老金后半年内，一次性补齐规定年限，补齐后也从退休次月起享受医保退休待遇。

二、城镇职工医疗保险待遇及报销政策

5.什么是“起付线”和“封顶线”？

答：起付线是医保基金的起付标准，俗称“门槛费”，参保人员在定点医疗机构实际发生的政策范围内的医疗费用，自己要先承担起付标准以下的费用，起付标准以上的部分再由医保基金按规定、按比例报销。

封顶线是医保基金的最高支付限额，即参保人员在一个年度内累计能从医保基金获得的最高报销金额。封顶线以上的医疗费用根据我市《关于调整铜陵市城镇职工和城乡居民大病保险有关政策的通知》，可由大病保险按规定予以报销。一个自然年度内我市城镇职工医疗保险基本段报销限额8万元，参加大额医疗（公务员医疗）最高支付限额30万元。

6.参加职工医疗保险后可以享受哪些待遇？

答：职工医疗保险待遇分为门诊（普通门诊、慢特病门诊）和住院待遇。

（1）普通门诊待遇。门诊费用主要使用参保人的个人账户，支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。如定点医疗机构门诊（急诊）看病、检查、购药。另2022年7月起，安徽省建立了普通门诊统筹制度，职工在门诊看病、购药超过800元以上部分也可报销，每年报销额度为2000元，政策范围内报销比例三级、二级、一级医疗机构分别为50%、55%、60%，退休职工相应提高5个百分点。

（2）慢特病门诊待遇。对于部分长期需要在门诊治疗，费用负担比较重的疾病，我省专门建立了慢特病门诊保障制度。目前我省统一执行的慢特病病种已达到74种，涵盖糖尿病、高血压、冠心病等普通慢性疾病及恶性肿瘤放化疗、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血等特殊慢性疾病。普通慢性病门诊年度报销实行限额制，特殊慢性疾病门诊费用比照普通住院政策报销。

（3）住院待遇。在住院时，超过“起付线”的部分按照一定比例进行报销，个人只需支付自付部分，自付部分也可以使用个人账户。

7.住院期间，医生开具的国家谈判药品，去“双通道”药店购药，能否报销？

答：可以报销。我市医保患者在“双通道”医疗机构（我市二级以上定点医疗机构）住院期间，按规定购药流程在“双通道”药店购买国家谈判药品，其合规费用免收起付线，参照相应级别医疗机构住院待遇进行报销。在非“双通道”管理定点医疗机构住院期间外购的谈判药品或者在非“双通道”管理定点零售药店购买的谈判药品医保基金原则上不予支付。

8.职工医保参保人员在市域内定点医疗机构住院治疗时，起付线及报销比例是多少？

答：职工医保市内定点医疗机构起付线及报销比例如下：

办理了异地安置、异地长期居住、常驻异地工作人员备案的参保人员在参保地和安置地都按参保地起付线和报销比例享受待遇。

9.职工医保参保人员去市外定点医疗机构住院治疗时，报销比例是多少？

答：（1）符合转诊条件的申请人在市转诊管理中心（市人民医院）办理转诊备案手续后，个人先自付符合规定医疗费用的10%，再按照住院分段比例报销；（2）未在市转诊管理中心办理转诊备案手续或自主异地就医的，可以通过电话、手机（微信小程序安徽医保公共服务或国家医保服务平台APP、皖事通APP）进行自行转院备案，也可到医保经办机构窗口现场办理自行转院备案。个人先自付符合规定医疗费用的20%，再按照住院分段比例报销。

10.职工医保的补充保险有哪些？

答：（1）大额医疗保险（公务员医疗补助）：参保人员患病住院所发生的符合职工基本医疗保险规定的医疗费用，在超过我市职工基本医疗保险最高支付限额（目前为8万元）以上至30万元部分，进行分段累计报销。

（2）大病医疗保险：参保人员一个年度内个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付标准（目前为2万元）的部分，由大病保险按一定比例支付。

三、职工基本医疗保险门诊共济

11.什么是门诊共济？

12.改革后，对参保职工个人账户的影响是什么？

13.实施门诊共济后，参保职工能享受到哪些待遇？

答：参保职工一个自然年度内,在市域内一级及以上定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊费用（门诊慢特病费用由其他政策另行保障），扣除起付标准800元后，在职职工在一、二、三级定点医疗机构支付比例分别为60%、55%、50%，退休职工相应提高5个百分点，年度统筹基金支付限额为2000元。

铜陵市义安区医保局牵头制作

                         2023年6月

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