医疗保险政策“明白纸” ——之“两病”门诊保障篇

1.什么是“两病”？指的是哪两种疾病呢？

答：“两病”是针对城乡居民医保参保人员设定的门诊用药专项保障待遇，指的是高血压、糖尿病两种基础性疾病。

2.“两病”主要保障哪些人群？

答：凡参加我市城乡居民基本医疗保险并足额缴纳医保费用的人员，经医疗机构明确诊断、确需采取药物治疗，但未能达到门诊慢特病申报标准的患者，可纳入“两病”门诊用药管理，享受“两病”门诊用药保障。

3.李阿姨患有高血压，她如何申报“两病”门诊保障呢？

答：目前我市已将“两病”认定工作下沉，申请人可在我市符合要求的社区卫生服务中心、乡镇卫生院等定点医疗机构作出“两病”诊断，符合认定标准的，社区卫生服务中心、乡镇卫生院将申请人信息实时上传至参保所在地医保经办机构，由经办机构将信息录入系统。

4.“两病”人员享受什么报销政策？报销比例是多少？

答：“两病”门诊用药报销不设起付线，在一个结算年度内，参保患者在定点医疗机构发生的“两病”门诊政策范围内药品费用由统筹基金按50％比例进行支付。高血压、糖尿病年度医保基金最高支付限额均为200元，同时患有两种疾病的，年度最高支付限额为300元（支付限额中含普通门诊支付限额）。

5.在我市哪些医疗机构就诊，可以享受“两病”门诊待遇？

答：我市“两病”门诊实行定点管理，“两病”参保人员选择承担公共卫生服务职责的二级及以下定点基层医疗机构作为本人门诊定点服务机构，基层医疗机构为“两病”参保人员提供药物治疗服务。

6.“两病”门诊用药费用如何报销呢？

答：“两病”门诊用药实行即时结算管理，患者只需支付个人承担的药品费用，统筹基金承担部分由医疗保险经办机构与定点基层医疗机构结算。

7.李阿姨近期出现了高血压并发症，现在已申请认定为门诊慢特病，她还能同时享受先前的“两病”待遇吗？

答：“两病”与我市“高血压”、“糖尿病”门诊慢特病等对应病种保障待遇不可同时享受，如“两病”患者已申请并通过认定对应门诊慢特病，申请人将按我市相关政策享受门诊慢特病保障待遇，“两病”保障待遇将随之终止。

铜陵市医保局牵头制作

2023年6月

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