医疗保险政策“明白纸”之职工基本医疗保险篇

一、参保缴费

1.单位参保职工怎么缴纳医疗保险费？

答：基本医疗保险由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位以本单位全部职工工资总额作为单位缴费基数，国家机关、事业单位、社会团体按6.8%的比例缴纳，企业及其他单位按6.9%的比例缴纳。职工个人以本人月工资总额作为个人缴费基数，按2%的比例缴纳，由用人单位代扣代缴。职工个人缴费基数低于全省上年度职工月平均工资60%的，按照 60%计算缴费基数；超过 300%的，按 300%缴纳。退休人员不缴纳基本医疗保险费。医疗救助基金按每人每月15元标准缴纳，其中，单位负担9元，个人负担6元。职工基本医疗保险费按月缴纳，税务部门负责征收。职工个人缴费部分，由用人单位代为扣缴。

2.张先生是灵活就业人员，想参加职工基本医疗保险，如何办理参保登记？缴费标准是什么？

答：张先生可以携带有效身份证件至医保经办机构办理参保登记或登陆安徽医保公共服务平台线上办理。灵活就业人员以全省上年度职工月平均工资的60%为缴费基数，按照8.4%的比例缴纳城镇职工基本医疗保险费。医疗救助基金按每人每月15元标准缴纳。

3.灵活就业人员办理参保后如何缴费？

答：灵活就业人员进行参保登记后，携带本人的银行卡前往就近的税务办事大厅进行绑卡缴费，绑卡成功后，每月从参保人银行卡划拨灵活就业人员职工医疗保险费与救助金。

4.退休人员享受医疗保险待遇有哪些优惠政策？

答：（1）退休人员不缴纳基本医疗保险费，只需缴纳医疗救助金个人负担的每月6元。（2）在职工医保门诊统筹保障待遇方面，退休职工在支付比例、基金年度支付限额方面享受倾斜保障。退休职工的一级及未定级、二级和三级定点医疗机构支付比例高于在职职工10个百分点，分别是70%、60%，门诊统筹基金年度支付限额3000元，高于在职职工1000元。

5.单位参保职工参保缴费后，什么时候享受待遇？

答：用人单位和职工履行缴费义务后，职工从次月起享受基本医疗保险待遇。

6.单位参保职工若发生欠费情况，会影响医保待遇吗？

答：用人单位和职工中断缴费的，职工（含退休、退职人员）从中断缴费的次月停止基本医疗保险待遇；用人单位和职工不按时足额缴费的，欠费期间职工发生的医疗费用由用人单位比照基本医疗保险政策负担。

7.灵活就业人员参保缴费后，什么时候享受待遇？

答：灵活就业人员首次在统筹地区参加职工医保的，设置6个月待遇享受等待期，等待期满并按规定继续缴纳基本医保费的，享受统筹地区规定的职工医保保障待遇。

8.灵活就业人员若发生欠费情况，会影响医保待遇吗？

答：灵活就业人员参加职工医保后，未按时足额缴纳基本医保费的，次月停止享受职工医保待遇；在3个月内恢复正常缴费且补足中断期间基本医保费的，缴费当月即可按规定享受待遇；中断缴费超过3个月后重新缴费的，设置6个月待遇享受等待期。

9.王先生在单位停保后，可以转为灵活就业人员参保吗？

答：单位停保后，可以转为灵活就业人员缴费。中断缴费 6个月以内续保的，补齐中断期间的基本医疗保险费用后即可恢复享受城镇职工基本医疗保险待遇。中断缴费超过 6个月续保的，续保后连续足额缴费6个月后，恢复享受城镇职工基本医疗保险待遇。中断期间发生的医疗费用，由灵活就业人员负担。

10.王先生曾在异地参加职工基本医疗保险，准备以灵活就业人员身份在阜阳市参加职工基本医疗保险，缴费年限能够累计计算吗？需要办理什么手续？

答：职工医保参保人员跨统筹地区流动的，基本医疗保险缴费年限互认并累计计算。王先生可以办理医保关系转移接续业务。如果在转移接续前中断缴费3个月(含)以内的，可按规定办理职工医保费补缴手续，补缴后不设待遇享受等待期，缴费当月即可在转入地按规定享受待遇，中断期间的待遇可按规定追溯享受。中断缴费3个月以上的，设置6个月待遇享受等待期。

11.职工基本医疗保险办理退休手续需要满足什么条件？

答：达到国家法定退休（退职）年龄时，累计缴费（含视同缴费）年限需男满30年、女满25年，其中实际缴费均不得低于10年，可以享受退休人员基本医疗保险待遇。2001年1月1日前国家承认的工龄视同缴纳城镇职工基本医疗保险费的年限。

12.李阿姨办理医疗保险退休手续时，累计缴费年限不足，能一次性补缴吗？

答：李阿姨应当一次性缴费至规定年限。其中，因用人单位原因造成缴费年限不足的，由用人单位负责补齐；非用人单位原因造成的，由本人负责补齐。补缴费用按照参保人员退休前缴费基数的6.9%或6.8%缴纳，缴费基数低于上年度全省职工月平均工资60%的按60%计算，所缴费用全部计入统筹基金。补缴期不享受基本医疗保险待遇，不划拨医疗保险个人账户。

13.职工基本医疗保险参保缴费后，个人账户是怎么划拨的？

答：个人账户基金按月划入参保人员的医疗保险个人账户中。用人单位参保的，职工个人缴纳的城镇职工基本医疗保险费全部划入职工医疗保险个人账户（即个人缴纳的2%）。退休人员按照固定金额划入，每人每月70元。

14.张先生缴纳的是职工基本医疗保险，他的家属缴纳的是城乡居民基本医疗报销，他的医保个人账户能和家人共用吗？

答：医保个人账户能在家庭成员之间共济使用。主要有三个方面，（1）个人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的个人支付医药费用；（2）在定点药店购药、购买医疗器械、医用耗材的费用；（3）可以用于本人的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等社会保险的个人缴费。张先生可通过“安徽医保公共服务”小程序或“阜阳医疗保障”微信公众号进行个人账户共济绑定。

二、门诊、住院费用报销

15.普通门诊费用如何报销？

答：一个自然年度内，职工在市内发生的政策范围内普通门诊费用，统筹基金的起付标准和支付比例按下列规定执行：一级及未定级定点医疗机构起付线为200元，二级和三级定点医疗机构起付线为400元，年度累计最高400元。在职职工支付比例分别为60%、50%，门诊统筹基金年度支付限额2000元。退休职工在支付比例、基金年度支付限额方面享受倾斜保障，退休职工的一级及未定级、二级和三级定点医疗机构支付比例分别是70%、60%，门诊统筹基金年度支付限额3000元。支付限额不结转、不累加到次年度。

16.普通门诊费用需要自费结算后到经办机构报销吗？

答：参保职工在市内一级及以上定点医疗机构发生的符合普通门诊报销待遇的门诊费用，在就医时持医保电子凭证或社会保障卡由医保基金直接结算，不需要到经办机构办理报销手续。

17.在阜阳市内发生的住院费用，报销比例是如何规定的？

答：我市三级医院住院费用医保范围内报销比例为90%，起付费为800元；二级医院住院费用医保范围内报销比例为92%，起付费为600元；一级医院住院费用医保范围内报销比例为94%，起付线为400元。一个自然年度内第二次及以后住院的，起付线降低100元。

18.如果发生连续住院，可以免住院起付线吗？

答：白血病、恶性肿瘤（放化疗、靶向治疗、免疫治疗）、脑瘫康复、慢性肾衰竭（尿毒症期）、精神障碍（重性）5类特殊慢性病住院治疗按“多疗程住院”待遇政策执行。同一年度内在同一家医院按此类疾病规范疗程住院治疗的，只收取年度内首次住院起付线。“多疗程住院”待遇在省内住院可直接结算。

19.参保人员在市内发生住院费用，怎么结算医疗费用？需要自费结算后到经办机构报销吗？

答：参保人员患病需住院治疗时，可持医保电子凭证、社会保障卡自行选择我市定点医院就医，出院时，参保人员只需支付个人应负担部分费用，其余应由医保基金支付的费用由医院和医保中心结算，无需个人垫付到经办机构报销。

20.王先生长期在异地居住，住院费用如何报销？

答：办理异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作等医保备案的异地长期居住人员，在省内或省外长期居住、生活、工作地就医的，职工医保起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地规定的本地就医时的标准；异地长期居住人员在备案有效期内需回参保地就医的，享受参保地规定的本地就医时的标准。

21.参保人员需要临时到市域外住院，是怎么报销？

答：异地转诊就医人员、因工作或旅游等原因异地急诊抢救人员及其他临时外出就医人员，在参保统筹地区外的医保定点医疗机构就医的，执行下列异地就医报销政策：

（一）省内异地就医。异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的省内异地就医人员，职工医保报销比例在参保地相同级别医疗机构基础上下降 5个百分点，非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员下降 15个百分点。

（二）跨省异地就医。异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的跨省异地就医人员，职工医保报销比例在参保地相同级别医疗机构基础上下降 10个百分点，非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员下降20个百分点。

三、城镇职工大病补充保险

22.听说基本医保报销后如果个人看病费用比较多，还可以享受“二次报销”，有这样的医保规定吗？

答：职工的“二次报销”一般指城镇职工大病补充保险。参保职工在一个自然年度内住院或慢性病门诊政策内的费用经城镇职工基本医疗保险报销后，个人自付超过一定标准的合规医疗费用可通过城镇职工大病补充保险分段报销。

23.城镇职工大病补充保险需要个人缴费吗？

答：按年人均40元标准筹集，从职工基本医疗保险统筹基金结余中划拨，个人不再另行缴费。

24.城镇职工大病补充保险是怎么报销的？

答：职工大病补充保险起付标准一个自然年度为1.5万元。参保职工患门诊慢特病或住院经基本医保报销后，一年内个人负担的可报费用超过大病保险“门槛费”的部分，0—2万（含）按照50%报销，2—10 万（含）按照60%报销，10—20 万（含）按照70%报销，20万以上按照80%报销。最高支付限额为40万元。

25.城镇职工大病补充保险需要到经办机构办理报销手续吗？

答：参保人员符合大病补充保险支付的费用，在就医结算时与城镇职工基本医疗保险、医疗救助一票制即时结报，不需参保人员二次申请。