医疗保险政策“明白纸”之门诊慢特病篇

1.哪些病可以申请门诊慢特病？

答：安徽省已统一了全省慢特病病种范围，目前一共有74个病种，具体如下：

1.高血压  2.冠心病 3.心功能不全 4.慢性阻塞性肺炎 5.支气管哮喘6.肺动脉高压 7.特发性肺纤维化 8.溃疡性结肠炎 9.克罗恩病 10.肝硬化 11.晚期血吸虫病 12.自身免疫性肝炎 13.慢性肾脏病 14.肾病综合征 15.慢性肾衰竭（尿毒症期）16.糖尿病 17.甲状腺功能亢进症 18.甲状腺功能减退症 19.肢端肥大症 20.脑卒中 21.癫痫 22.帕金森综合征 23.阿尔兹海默症（老年痴呆）24.肝豆状核变性 25.重症肌无力 26.肌萎缩侧索硬化症 27.多发性硬化 28.青光眼 29.黄斑性眼病 30.银屑病 31.白癜风 32.重度特应性皮炎 33.精神障碍 34.慢性乙型肝炎 35.慢性丙型肝炎 36.结核病 37.艾滋病 38.类风湿性关节炎 39.强直性脊柱炎 40.系统性红斑狼疮 41.白塞氏病 42.系统性硬化症 43.干燥综合征 44.多发性肌炎 45.皮肌炎 46.结节性多动脉炎 47.ANCA相关血管炎 48.先天性免疫蛋白缺乏症 49.生长激素缺乏症 50.普拉德-威利综合征 51.脑瘫 52.尼曼匹克病 53.心脏瓣膜置换术后 54.血管支架植入术后 55.心脏冠脉搭桥术后 56.器官移植术后（肾移植、肝移植、造血干细胞移植、心脏移植、肺移植） 57.血友病 58.特发性血小板减少性紫癜 59.再生障碍性贫血 60.骨髓增生异常综合征 61.骨髓增生性疾病 62.白血病 63恶性肿瘤（门诊治疗、放化疗、靶向治疗） 64.进行性肌营养不良症 65.法布雷病66.亨廷顿舞蹈症 67.视神经脊髓炎 68.脊髓延髓肌萎缩症（肯尼迪病） 69.甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病 70.遗传性血管性水肿 71.脊髓性肌萎缩症 72.β-地中海贫血 73.严重性春季结膜炎 74.慢性荨麻疹

2.如何申报门诊慢特病？

答：方式一：线上申报

微信关注“阜阳医疗保障”公众号-医保服务-公共服务-地市选择“阜阳”-【门诊慢特病】-门诊慢特病病种申请，按要求填写信息并上传与病种相关的病历资料，点击“提交”即可。

方式二：线下申报

申请人携带有效身份证件及病情资料，向医疗保障经办机构或相关的定点医疗机构申请办理门诊慢特病病种待遇认定。

参保人员可随时申请门诊慢特病待遇认定，经办机构即时受理。办结时限最长不超过20个工作日。

3.门诊慢性病资格认定流程是什么？

参保人员通过线上或线下方式提交门诊慢性病认定申请，由医保经办机构抽取具有高级职称的医学专家依据《安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准》实施认定并出具认定意见。参保人员自申请认定通过后，按规定享受门诊慢特病待遇。不符合条件的及时通知参保人员。

参保人员可通过“阜阳医疗保障”微信公众号-医保服务-公共服务-地市选择“阜阳”-【门诊慢特病】-“门诊慢特病资格查询”和“门诊慢特病就诊卡打印”，查询自己的门诊慢特病待遇和打印“门诊慢特病治疗证”。

4.哪些病种可以申请即时认定的门诊慢特病待遇？

①免申即享病种：器官移植术后、心脏瓣膜置换术后、帕金森综合症、先天性免疫蛋白缺乏症、心脏冠脉搭桥术后（含心脏冠脉支架术后）、阿尔茨海默病（老年痴呆）、血管支植入术后、再生障碍性贫血。

参保人员因诊断上述疾病住院治疗并出院结算后，经办机构在医保信息系统可直接获取相关病情信息进行认定的，由经办机构直接认定门诊慢特病，并短信通知参保人员享受相关待遇；未能直接获取相关病情信息的，参保人员可通过线上或线下提交相关病历资料申请，经办机构审核后即时享受门诊慢特病保障待遇。

②即申即享病种：恶性肿瘤普通门诊（不含门诊放化疗、靶向治疗）、重度特应性皮炎、青光眼、特发性血小板减少性紫癜、生长激素缺乏症。

以上诊断明确、符合准入标准的病种可由经办机构直接认定。参保人员通过线上或线下提交相关病历资料申请，经办机构认定后即时享受门诊慢特病保障待遇。

③其他：恶性肿瘤门诊放化疗、恶性肿瘤门诊靶向治疗、慢性肾衰竭（尿毒症期）、耐药性结核病、艾滋病、慢性丙型肝炎、精神障碍。

以上病种出院后可随时在相关定点医疗机构申报门诊慢特病（具体可咨询医院医保办公室），由医疗机构组织慢性病专家进行认定，并将认定通过的相关资料上传至医保经办机构审核后，患者即可享受门诊慢特病待遇。

参保人员也可通过线上或线下提交相关病历资料申请，由经办机构组织慢性病专家进行认定。

5.门诊慢特病报销比例是多少？

答：符合门诊慢特病支付范围和支付限额内的医保费用，

职工医保：年起付线400元以上的部分，医保基金按80%的比例报销，其中慢性肾衰竭（尿毒症期）、器官移植术后年起付费200元以上，医保基金按95%报销。

城乡居民医保：年起付线（400元、200元）以上的部分，医保基金按70%的比例报销，其中慢性肾衰竭（尿毒症期）、器官移植术后，医保基金按85%比例报销。

门诊慢特病患者享受多病种门诊慢特病待遇的，年度内按病种最高起付线计算一次起付线，基金支付总限额以病种基金支付限额最高的为基数，每增加一个病种，医保基金支付限额增加其他病种基金限额的30%，最高不超过年度医保封顶线。

6.门诊慢特病患者如何就医及报销？

答：通过认定的慢特病患者，可到医保经办机构窗口，符合条件的定点医疗机构打印《慢性病治疗证》，也可通过安徽医保公共服务平台、“阜阳医疗保障”微信公众号自助打印《慢性病治疗证》。携带与病情相关的资料挂本病种慢性病专家号，由专家出具治疗方案。持医保电子凭证或社会保障卡、《慢性病治疗证》到市内一级及以上定点医院就医购药，费用即时结报。

7.异地发生的门诊慢特病费用如何报销？

答：对办理了异地长期居住（含异地安置、常驻异地工作）备案的门诊慢特病患者，备案有效期内在备案地一级及以上医保定点医疗机构发生的门诊慢特病费用按市域内待遇报销。实现异地联网门诊慢特病直接结算的医疗机构可直接结算。

未办理异地长期居住（含异地安置、常驻异地工作）备案的门诊慢特病患者，在市域外省内一级及以上医保定点医疗机构发生的门诊慢特病费用，医保支付比例参照我市门诊慢特病支付比例下调10个百分点；在省外一级及以上医保定点医疗机构发生的门诊慢特病费用，医保支付比例参照我市门诊慢特病支付比例下调20个百分点。

8.门诊慢特病待遇是长期享受吗？

答：通过认定的门诊慢特病患者，请认真查看您的《慢性病治疗证》，您申请病种的待遇期一栏有“结束时间”。如需继续享受待遇，请在结束时间到期前一个月按申报流程进行待遇复审。

一年内未发生门诊门特病费用或待遇期满未申请复审的，系统将自动取消门诊慢特病待遇。

9.“高血压、糖尿病”（以下简称“两病”）门诊用药保障如何报销？

答：参加居民医保的参保人员申请“高血压、糖尿病”达不到慢特病认定标准的，可纳入“两病”门诊用药保障范围。享受“两病”门诊保障待遇的参保人员，在二级及以下定点医疗机构发生的门诊政策范围内药品费用由医保基金按55%比例支付，一个年度内，报销限额330元/人（含普通门诊支付限额），同时患高血压、糖尿病的报销限额390元/人（含普通门诊支付限额）。